淺表器官超聲檢查-淋巴結(jié)超聲檢查（超聲檢查課件）

超聲檢查技術(shù)淺表器官超聲檢查淺表淋巴結(jié)超聲檢查第三節(jié)學習目標熟悉正常淺表淋巴結(jié)掃查方法及聲像圖表現(xiàn)。掌握異常淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)；了解介入性超聲、彈性成像、聲學造影新技術(shù)在淺表器官的臨床應用。案例分析患者，女，55歲，雙側(cè)腋窩、雙頸部淋巴結(jié)腫大兩年，無壓痛。超聲檢查可見雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大位于右側(cè)腋窩，大小約6.2cm×2.6cm，與周圍組織分界尚清，形態(tài)不規(guī)則，部分融合成串，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不規(guī)則，其中部分淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，部分淋巴結(jié)門消失，CDFI可見放射狀或者點狀血流信號。根據(jù)聲像圖特點給出初步診斷及診斷依據(jù)。概述

淋巴結(jié)是體內(nèi)重要的防衛(wèi)器官，分布于全身各處，常聚集成群，位于淋巴管匯入靜脈的途中，與淋巴管相通連。

淋巴結(jié)的分布：四肢的近端、頸部、腋下、腹股溝、盆腔、縱隔、胸系膜和肺門處較。淋巴結(jié)腫大原因：全身性或局部感染、結(jié)核病、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。（一）淋巴結(jié)的構(gòu)造淋巴結(jié)形態(tài)呈豆形，大小不一，小者直徑只有1mm，大者長徑可達30mm以上。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)包括

：

被膜皮質(zhì)髓質(zhì)血管神經(jīng)淋巴管（輸入淋巴管、輸出淋巴管等）一、解剖概要淋巴結(jié)表面的致密結(jié)締組織伸入結(jié)內(nèi)形成網(wǎng)狀支架，稱為小梁。皮質(zhì)：位于被膜下面，為淋巴結(jié)實質(zhì)的周圍部分，由密集的淋巴小結(jié)、彌散淋巴組織和皮質(zhì)淋巴竇組成。髓質(zhì)：髓質(zhì)在皮質(zhì)的深部，為淋巴結(jié)的中心部分，由致密淋巴組織構(gòu)成的髓索和髓竇組成。髓索由密集得淋巴細胞組成，在髓索的周圍有淋巴竇圍繞，將髓索與小梁分開，位于髓質(zhì)部髓索之間的為髓竇。

淋巴結(jié)的一側(cè)向內(nèi)凹陷，該處結(jié)締組織較多，有血管、神經(jīng)穿入，并有淋巴輸出管穿出，稱為淋巴結(jié)門。淋巴結(jié)血管：

正常淋巴結(jié)由一支或兩支淋巴門動脈供血，管徑平均0.14mm，其在淋巴門分出微動脈，通過淋巴結(jié)髓質(zhì)，

并在其內(nèi)分支。通過小梁到達皮

質(zhì)的微動脈較少。一些分支最后

到達包膜下皮質(zhì)的毛細動脈弓。

靜脈血流始于副皮質(zhì)區(qū)的后微靜脈，這些微靜脈組成較大的微靜脈，向心性匯入淋巴門的靜脈主干。動脈和靜脈通常相互平行。（一）掃查儀器中、高檔彩色多普勒超聲儀。使用7.5～12MHz線陣探頭。

二、掃查方法和探測途徑頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ：頦下和頜下淋巴結(jié)Ⅱ：頸深上群Ⅲ：頸深中群Ⅳ：頸深下群Ⅴ：頸后枕三角群Ⅵ：喉前頸部器官群Ⅶ：前上縱隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ（二）檢查體位及掃查方法頸部淋巴結(jié)的檢查：體位：病人仰臥，頸下或肩下墊枕以充分暴露頸部，檢查一側(cè)頸部時囑病人將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。檢查順序及注意事項：一般用橫切，移動、側(cè)動探頭以全面掃查，同時可配合使用斜切和縱切；頦下和下頜下淋巴結(jié)掃查時，向上側(cè)動探頭應盡量使聲束朝顱骨方向傾斜以顯示被下頜體掩蓋的一些下頜下淋巴結(jié)；顯示頸內(nèi)靜脈淋巴鏈時，需評估任何一處的淋巴結(jié)與頸總動脈和頸內(nèi)靜脈之間的關(guān)系。沿腋部血管作橫切掃查，然后接近鎖骨下血管在胸大肌前尋找淋巴結(jié)。胸小肌被用于不同平面的定位，通常將在胸小肌外側(cè)定為第一平面，胸小肌后面為第二平面，胸小肌內(nèi)側(cè)為第三平面。腋窩淋巴結(jié)的檢查：腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的檢查：（一）正常淋巴結(jié)聲像圖淋巴結(jié)的外形呈長條狀或卵圓形，其超聲形態(tài)學結(jié)構(gòu)類似腎臟，呈“靶樣”結(jié)構(gòu)。而正常的下頜下淋巴結(jié)及腮腺淋巴結(jié)趨向于呈圓形。淋巴結(jié)包膜呈中高回聲，邊緣皮質(zhì)呈低回聲，主要為實質(zhì)性組織，皮質(zhì)大部分呈向心性寬闊型，小部分呈狹窄型。

淋巴結(jié)中央高回聲為淋巴門，淋巴門回聲隨淋巴結(jié)部位及年齡的不同，其大小有所變化。三、正常淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)和超聲測值（二）正常淋巴結(jié)彩色多普勒血流圖

彩色多普勒超聲，正常淋巴結(jié)血流信號呈稀疏點狀或者條狀分布，部分門部及髓質(zhì)內(nèi)可見靜脈放射狀分布。（三）淋巴結(jié)超聲測量淋巴結(jié)大?。毫馨徒Y(jié)超聲測量一般在長軸上測量其長徑，最大短軸水平測量其短徑。正常淋巴結(jié)的大小變化很大，其短徑約在2～5mm之間，長徑可達30mm以上。

是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標，良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長橢圓形、長卵圓形，L／T≥2。縱橫比(L/T)淋巴結(jié)血流參數(shù)：目前普遍認為淋巴結(jié)血流速度測量的臨床意義不大。淋巴結(jié)血流的搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）在淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中有一定價值。正常淋巴結(jié)的PI小于1.6，RI小于0.8。在頸部，頦下淋巴結(jié)的RI和PI稍高。（四）探測要點及注意事項（１）灰階超聲觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、邊緣、邊界、淋巴門結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、有無鈣化或液化等。（２）彩色多普勒超聲觀察其血流分布，脈沖多普勒測量其血流參數(shù)，最大血流峰速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)等。淋巴結(jié)的探測

位于甲狀腺下極尾部和深面的淋巴結(jié)檢查?？勺魍萄试囼?，應用這種聲像圖的動態(tài)觀察法有助于淋巴結(jié)的檢出及鑒別診斷。淋巴結(jié)分布比較廣泛，要全身多部位仔細掃查，測量時注意取其最大切面。

（一）灰階超聲評估指標

1．解剖區(qū)域

：主要用于頸部淋巴結(jié)的評估。正常頸部淋巴結(jié)常見于下頜下、腮腺、上頸部和頸后三角區(qū)域，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)在頸部的分布見表。四、淋巴結(jié)的超聲評估指標

2．淋巴結(jié)大小

：淋巴結(jié)縱切面的縱、橫徑線。

在同一切面測量淋巴結(jié)的最大縱徑L和橫徑T。橫徑的長短較縱徑有價值。

3．縱橫比(L/T)：也稱圓形指數(shù)，在同一切面上淋巴結(jié)的縱徑(L)除以橫徑(T)。它是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標，也是目前唯一有這種能力的影像學方法。

良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長橢圓形、長卵圓形，L／T≥2。

5．淋巴結(jié)門：寬闊型，淋巴結(jié)門的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，在長軸切面上呈橢圓形。狹窄型，淋巴結(jié)門呈裂縫樣改變。缺失型，淋巴結(jié)中心的高回聲帶消失。與淋巴結(jié)皮質(zhì)同為超聲形態(tài)學指標，是淋巴結(jié)鑒別診斷的重要線索。淋巴結(jié)門可分為三種類型：

6．淋巴結(jié)皮質(zhì)：

狹窄型，長軸切面上，最寬處的皮質(zhì)厚度小于淋巴門直徑的1/2。

向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門直徑的1/2。

偏心性寬闊型，當皮質(zhì)局限性增厚至少100％，即最厚處皮質(zhì)至少是最薄處的兩倍時。

在淋巴門回聲可見的基礎上，皮質(zhì)也可分為三種類型：

7．內(nèi)部回聲：一般與毗鄰肌肉相比較而定義淋巴結(jié)回聲水平。回聲強度有增強和減弱之分，而分布情況則有回聲均勻和不均勻之分，不均勻又分灶性液性無回聲區(qū)和強回聲點兩類。正常淋巴結(jié)、反應性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)與毗鄰肌肉相比較呈顯著的低回聲。

8．輔助特征

：

有助于評估頸部淋巴結(jié)病的輔助特征是毗鄰軟組織水腫和淋巴結(jié)相互融合。

淋巴結(jié)周圍軟組織水腫表現(xiàn)為彌漫的低回聲區(qū)，筋膜回聲缺失。異常淋巴結(jié)相互融合，其間為異常的軟組織。

9．與鄰近血管的關(guān)系

：

血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長度，包繞血管的度數(shù)。并用超聲觸診及吞咽試驗來判斷血管的侵潤程度。淋巴結(jié)腫大往往對周圍血管有所影響，當腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時，可造成血管變形，動脈波動減弱。間接征象為淋巴結(jié)與血管接觸的長度>3.5cm或淋巴結(jié)包繞血管>180°（二）多普勒超聲評估指標

1．淋巴結(jié)血流形式：淋巴門型血供―血流信號沿淋巴門分布。中央型血供―血流信號位于淋巴結(jié)中央。邊緣型血供―血流信號位于淋巴結(jié)邊緣。混合型血供―同時顯示上述三種血流類型的兩種或三種。

2．血管阻力：

盡管目前尚有一些爭議，但多數(shù)觀點認為RI和PI值對淋巴結(jié)疾病的鑒別有一定意義。

3．血流速度：

普遍共識是對于診斷和鑒別診斷的價值不大。測量淋巴結(jié)內(nèi)血管阻力在方法上和血管取樣上存在爭議，建議在三個或三個以上不同的部位取樣。（一）超聲表現(xiàn)1．淋巴結(jié)反應性增生灰階：淋巴結(jié)形態(tài)與正常淋巴結(jié)相似，呈長圓形、橢圓形，均勻性腫大。

多種疾病可以引超淋巴結(jié)異常，最常見的淋巴結(jié)異常有淋巴結(jié)反應性增生、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等。彩色多普勒：急性反應性淋巴結(jié)的血流信號一般較為豐富，而慢性淋巴結(jié)炎，血流信號一般較少。五、異常淋巴結(jié)超聲探測

受累的淋巴結(jié)通常為多個，常常累及整個解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域。

形態(tài)通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。

內(nèi)部通常呈低回聲，有時可見無回聲區(qū)、團狀或點狀強回聲，部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門消失。部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫?；译A超聲表現(xiàn)2．結(jié)核性淋巴結(jié)炎

形態(tài)：

通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。輔助特征：部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫。部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門消失通常呈低回聲，有時可見無回聲區(qū)、團狀或點狀強回聲。其中斑塊狀高回聲區(qū)是由于凝固壞死所致，它常合并有囊性改變。部分淋巴結(jié)內(nèi)的囊性壞死，后方伴有回聲增強。淋巴結(jié)內(nèi)見粗大鈣化內(nèi)部回聲：彩色多普勒：

結(jié)核性淋巴結(jié)炎有多種血流模式，但淋巴門血管多數(shù)偏心移位較為特征，結(jié)核性淋巴結(jié)炎通常為低阻力血供。淋巴門型血流血流阻力指數(shù)偏低受累的淋巴結(jié)通常為多個，常常累及整個解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域，其中頸部淋巴結(jié)最易被淋巴瘤所累及。淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門消失，早期可見淋巴門回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。皮質(zhì)明顯增厚，不均勻低回聲，以向心性增寬型和偏心性增寬型為主。淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶，少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見囊性壞死和鈣化?；译A超聲表現(xiàn)3．淋巴瘤

形態(tài)：

淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。淋巴門：

絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門消失，早期可見淋巴門回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。鑒別診斷

皮質(zhì)呈不規(guī)則增厚，如果淋巴門回聲可見，則可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)以向心性增寬型和偏心性增寬型為主，其中偏心性增寬型為惡性巴結(jié)所特有。白血病淋巴結(jié)（皮質(zhì)呈偏心性增寬型）皮質(zhì)：

淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶。少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見囊性壞死和鈣化。中央壞死可導致淋巴門回聲消失。新型探頭可顯示淋巴瘤內(nèi)的微小結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲：彩色多普勒：彩色多普勒顯示惡性淋巴瘤血流信號較豐富。其血流分布既有惡性淋巴結(jié)病變的特征，又和良性病變相類似，可以表現(xiàn)多種類型的血流模式。未探及明顯血流

淋巴結(jié)腫大，外形趨向于圓形或不規(guī)則型，長徑常達10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤，則與周圍組織無明確分界，也可造成軟組織水腫。皮質(zhì)回聲較正常強，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲（甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例外，表現(xiàn)高回聲）。其內(nèi)部回聲常不均，可出現(xiàn)鈣化或液性壞死。大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門消失，淋巴門回聲存在主要見于轉(zhuǎn)移的早期。如有多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合。灰階超聲表現(xiàn)4．轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大

形態(tài)：趨向于圓形或不規(guī)則型，長徑常達10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。輔助特征：

如有多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤，則與周圍組織無明確分界，也可造成軟組織水腫。淋巴門：

大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門消失。淋巴門回聲存在主要見于轉(zhuǎn)移的早期，但此時的淋巴結(jié)門多呈狹窄型，偏心，結(jié)構(gòu)紊亂，形態(tài)不規(guī)則。淋巴門結(jié)構(gòu)消失淋巴門存在，呈狹窄型皮質(zhì)：皮質(zhì)回聲較正常強，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲。然而甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是個例外，72％與肌肉相比其表現(xiàn)為高回聲。

甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移趨向于呈高回聲，內(nèi)部可見與原發(fā)癌相似的鈣化。結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液性壞死常提示鱗癌或甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移。彩色多普勒：

彩色多普勒超聲檢查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般具有四種血管模式的至少一種，頻譜多普勒檢測顯