病人病歷委托書模板

病人病歷委托書模板合同編號：__________一、委托方：1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3聯(lián)系人：____________________1.4聯(lián)系電話：____________________二、受托方：2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3聯(lián)系人：____________________2.4聯(lián)系電話：____________________鑒于委托方與受托方之間存在業(yè)務(wù)往來，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本委托書。第一條委托事項（一）受托方負責保管、整理、歸檔及管理委托方的病人病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告等。（二）受托方在接到委托方的查詢請求后，應在規(guī)定的時間內(nèi)提供相關(guān)病歷資料的復印件或電子信息。（三）受托方應確保病歷資料的安全、保密，不得泄露、篡改、損毀或非法使用病歷資料。第二條委托期限本委托書的委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。除非雙方另有約定，否則本委托書到期后自動終止。第三條費用3.1病歷資料保管費：人民幣______元/年。3.2病歷資料查詢費：人民幣______元/次。3.3其他費用：雙方可另行協(xié)商確定。第四條權(quán)利義務(wù)4.1委托方的權(quán)利義務(wù)：（一）向受托方提供真實、完整、準確的病人病歷資料。（二）按照約定時間支付受托方相關(guān)費用。（三）不得要求受托方違反相關(guān)法律法規(guī)及本委托書的規(guī)定。4.2受托方的權(quán)利義務(wù)：（一）妥善保管、整理、歸檔及管理委托方的病人病歷資料。（二）按照約定時間、方式提供病歷資料。（三）確保病歷資料的安全、保密，不得泄露、篡改、損毀或非法使用病歷資料。（四）按照約定向委托方收取相關(guān)費用。第五條違約責任如一方違反本委托書的規(guī)定，導致合同無法履行或者造成另一方損失的，應承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。第六條爭議解決本委托書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。7.2本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.病人病歷資料2.費用支付憑證3.病人病歷查詢記錄4.病歷資料保管證明5.病歷資料歸檔目錄6.雙方簽訂的補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.委托方未按約定時間支付費用，認定為違約行為。2.受托方未按約定時間、方式提供病歷資料，認定為違約行為。3.受托方泄露、篡改、損毀或非法使用病歷資料，認定為違約行為。4.雙方未按約定協(xié)商解決爭議，認定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.委托方：指本合同中委托受托方處理病人病歷資料的一方。2.受托方：指本合同中接受委托方委托，負責處理病人病歷資料的一方。3.病人病歷資料：指病人的醫(yī)療記錄，包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告等。4.違約金：指一方違反合同約定，需向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。5.爭議解決：指雙方在合同履行過程中產(chǎn)生的糾紛，通過友好協(xié)商或法律途徑解決的過程。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：委托方未按約定時間支付費用。解決辦法：及時與委托方溝通，提醒其支付費用，如仍不支付，可依法追討。2.問題：受托方未按約定時間、方式提供病歷資料。解決辦法：及時與受托方溝通，要求其在規(guī)定時間內(nèi)提供資料，如仍不提供，可依法要求其承擔違約責任。3.問題：受托方泄露、篡改、損毀或非法使用病歷資料。解決辦法：立即要求受托方停止違約行為，依法要求其承擔違約責任，必要時可報警處理。4.問題：雙方在爭議解決過程中無法達成一致。解決辦法：雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過法律途徑解決爭議。五、所有應用場景：1.醫(yī)療機構(gòu)之間交換病人病歷資