【C3】壓瘡及預(yù)防壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范

【C3】壓瘡及預(yù)防壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范度潰瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。A、用生理鹽水棉球清書(shū)寫(xiě)要求(試行)”。病歷自查記錄本”,及時(shí)整改。(2)護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次、每月進(jìn)行一次護(hù)理文書(shū)講評(píng)，有記錄、有反饋、有整改措施。(3)護(hù)理部隨時(shí)抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。(4)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出(出科室或院外)。病(一)力學(xué)因素：造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪(1)壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在避免局部理化因素的刺激(1)保持皮膚清潔干燥(2)大小便失禁、大小便失禁等)有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫(xiě)“預(yù)(一)瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)(二)炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)為淺度潰瘍和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。(一)全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療(二)局部治療處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分薄2次，每次15min,(一)壓瘡的預(yù)防(1)床單位清潔干燥平整(2)高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記(3)患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處(4)(5)平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30,半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30,并在髖窩下墊軟枕并記錄，高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫(xiě)(三)健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施(6)加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。(7)健00高?；颊?重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等)有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫(xiě)“預(yù)(一)瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)(二)炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)(三)潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。(一)全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療(二)局部治療用水膠體(透明貼、壓瘡貼)敷料覆蓋翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅(紫)面噴感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min,每日薄2次，每次15min大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)白樣滲出(看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味),這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處藥物，一些中藥劑(長(zhǎng)皮膏)也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)(一)壓瘡的預(yù)防(1)床單位清潔干燥平整(3)患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處(4)根髖300,并在髖窩下墊軟枕病區(qū)2h3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食(1)病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚位時(shí)足底墊枕屈髖300,并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行(6)加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。(7)健(2)對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由質(zhì)控部監(jiān)督護(hù)理。(3)質(zhì)控部組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡(傷口)護(hù)理單》。7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡(傷口)度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或兒可以申報(bào)難免壓瘡。2、I期(淤血紅潤(rùn)期):為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血3、Ⅱ期(炎癥浸潤(rùn)期):紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不4、II期(前度潰瘍期):此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白(血液供應(yīng)障礙),5、IV期(深度潰瘍期):淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入(一)壓瘡的治療原則(二)分期治療方法2~5天更換一次。(1)干痂：水凝較敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料+擰干的鹽水紗(2)黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫類敷料(4)竇道(潛行):1)滲出液多者：藻酸鹽填補(bǔ)充條或水分纖3)竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。(5)