患者授權他人查看病歷的范本

患者授權他人查看病歷的范本合同編號：__________甲方（授權方）：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（被授權方）：__________名稱：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為某患者，需要授權乙方查閱其病歷資料，為確保雙方權益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵照執(zhí)行：第一條授權范圍1.2甲方授權乙方在合同有效期內(nèi)，根據(jù)法律規(guī)定和甲方的需求，多次行使查閱、復印或摘錄病歷資料的權利。第二條授權目的2.1乙方查閱病歷資料的目的僅為：為甲方提供病情咨詢、醫(yī)療援助、醫(yī)療保險理賠等服務。2.2乙方保證對獲取的病歷資料保密，不得泄露給第三方，不得用于其他目的。第三條授權期限3.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。3.2合同到期后，如雙方無異議，本合同自動續(xù)約____年。第四條權利義務4.1甲方權利義務：（1）向乙方提供真實、完整的病歷資料。（2）在合同有效期內(nèi)，有權要求乙方按照本合同約定提供病歷資料。（3）有權隨時解除本合同，但應提前通知乙方。4.2乙方權利義務：（1）按照本合同約定，為甲方提供病歷資料的查閱、復印或摘錄服務。（2）對獲取的病歷資料保密，不得泄露給第三方，不得用于其他目的。（3）在合同有效期內(nèi)，按照甲方的需求，及時提供病歷資料。第五條違約責任5.1任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為本合同解除時甲方已支付給乙方的費用總額的____%。5.2乙方違反本合同第四條第2款約定的，甲方有權解除本合同，并要求乙方支付違約金。第六條爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（授權方）：__________乙方（被授權方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證復印件2.乙方營業(yè)執(zhí)照副本復印件3.醫(yī)院病歷資料4.保險理賠資料5.合同解除證明6.違約金計算公式二、違約行為及認定：1.甲方未向乙方提供真實、完整的病歷資料，導致乙方無法按照約定提供服務。2.乙方未按照本合同約定，泄露甲方病歷資料給第三方，或用于其他目的。3.乙方未在合同有效期內(nèi)，按照甲方的需求，及時提供病歷資料。4.雙方未能通過友好協(xié)商解決爭議，導致合同無法繼續(xù)履行。三、法律名詞及解釋：1.授權方：指甲方，為患者本人或法定代理人。2.被授權方：指乙方，為有權查閱病歷資料的相關機構或個人。3.病歷資料：指患者在醫(yī)院就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、用藥記錄等。4.違約金：指違反合同約定的一方應向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未提供真實、完整的病歷資料。解決辦法：甲方應按照乙方需求，提供真實、完整的病歷資料。如有疑問，可向醫(yī)院咨詢。2.問題：乙方泄露甲方病歷資料給第三方，或用于其他目的。解決辦法：乙方應加強對病歷資料的保密管理，不得泄露給第三方，不得用于其他目的。3.問題：乙方未在合同有效期內(nèi)，按照甲方的需求，及時提供病歷資料。解決辦法：乙方應按照甲方需求，及時提供病歷資料。如有困難，應及時與甲方溝通。4.問題：雙方未能通過友好協(xié)商解決爭議，導致合同無法繼續(xù)履行。解決辦法：雙方應盡量通過友好協(xié)商解決爭議。如協(xié)商不成，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.患者授權他人查閱病歷，以便于獲取病情信息。2.患者授權他人查閱病歷，以便于