患者授權(quán)代表

患者授權(quán)代表合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：姓名：__________性別：__________身份證號：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________（如甲方為未成年人，則甲方監(jiān)護人姓名：__________，聯(lián)系方式：__________，住址：__________）乙方（被授權(quán)方）：名稱：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________鑒于：1.甲方為患者，因疾病或其他原因需要接受醫(yī)療服務，但甲方本人無法完全行使對自己醫(yī)療事項的決定權(quán)；2.乙方為甲方提供醫(yī)療服務的機構(gòu)，為了更好地為甲方提供醫(yī)療服務，需要獲得甲方或甲方監(jiān)護人的授權(quán)；3.甲方愿意授權(quán)乙方作為其授權(quán)代表，代為處理甲方的醫(yī)療事項。雙方為明確雙方的權(quán)利義務，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方作為其授權(quán)代表，代為處理甲方的醫(yī)療事項，包括但不限于：（1）接受甲方病情告知；（2）參與甲方病情討論和治療方案制定；（3）簽署甲方醫(yī)療文件；（4）代為行使甲方對醫(yī)療服務的知情同意權(quán)；（5）代為行使甲方對醫(yī)療費用的支付權(quán)。1.2乙方在行使授權(quán)代表權(quán)利時，應嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定和甲方的意愿。第二條授權(quán)期限本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計算。除非一方提前終止本合同，否則本合同將自動續(xù)約______年。第三條授權(quán)方的權(quán)利和義務3.1甲方應向乙方提供真實的病情信息，以便乙方更好地行使授權(quán)代表權(quán)利。3.2甲方有權(quán)隨時撤銷對乙方的授權(quán)，但應當書面通知乙方。3.3甲方有權(quán)要求乙方定期報告授權(quán)代表期間的病情變化和治療情況。第四條被授權(quán)方的權(quán)利和義務4.1乙方應嚴格按照甲方的授權(quán)范圍行使權(quán)利，不得超越授權(quán)范圍。4.2乙方應妥善保管甲方的醫(yī)療資料，確保資料的安全、保密。4.3乙方應在授權(quán)期限內(nèi)行使授權(quán)代表權(quán)利，不得轉(zhuǎn)讓或委托給第三方。第五條違約責任5.1任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任。5.2乙方未經(jīng)甲方同意，超越授權(quán)范圍行使權(quán)利的，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應的法律責任。第六條爭議解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________甲方監(jiān)護人（如有）：__________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方統(tǒng)一社會信用代碼證書3.授權(quán)書4.醫(yī)療事項說明書5.治療方案及相關(guān)醫(yī)療文件6.定期病情報告7.法院判決書（如有）二、違約行為及認定：1.甲方未提供真實病情信息，導致乙方無法正常行使授權(quán)代表權(quán)利。2.乙方超越授權(quán)范圍行使權(quán)利，未經(jīng)甲方同意。3.乙方未妥善保管甲方醫(yī)療資料，導致資料泄露或遺失。4.乙方未在授權(quán)期限內(nèi)行使權(quán)利，或未經(jīng)甲方同意轉(zhuǎn)讓/委托給第三方。5.雙方未能友好協(xié)商解決爭議，導致合同無法繼續(xù)履行。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指患者或患者監(jiān)護人，具有委托乙方代為處理醫(yī)療事項的權(quán)利。2.被授權(quán)方：指提供醫(yī)療服務的機構(gòu)，接受甲方的授權(quán)，代為處理醫(yī)療事項。3.授權(quán)代表：指乙方在授權(quán)期限內(nèi)，按照甲方的授權(quán)范圍代為處理醫(yī)療事項。4.醫(yī)療事項：指與患者疾病診斷、治療和康復等相關(guān)的事項。5.知情同意權(quán)：指患者或患者監(jiān)護人對其醫(yī)療事項享有知情、理解和同意的權(quán)利。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的病情信息不真實：乙方應積極與甲方溝通，要求提供真實病情信息。如甲方仍不配合，乙方有權(quán)終止合同。2.乙方超越授權(quán)范圍行使權(quán)利：甲方有權(quán)要求乙方立即停止違約行為，并承擔相應法律責任。3.乙方未妥善保管醫(yī)療資料：乙方應加強資料保管措施，防止資料泄露或遺失。如發(fā)生資料泄露，乙方應立即通知甲方，并采取補救措施。4.爭議解決：雙方應積極協(xié)商解決爭議。如協(xié)商不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。五、所有應用場景：1.甲方為成年人，因疾病或其他原因無法完全行使對自己醫(yī)療事項的決定