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全身麻醉

北京積水潭醫(yī)院麻醉科何錫強1全身麻醉醫(yī)學知識講座第1頁【定義】麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,臨床表現(xiàn)為神志消失,全身痛覺喪失,遺忘,反射抑制和一定程度肌肉松弛,這種方法稱為全身麻醉。這些抑制狀態(tài)是能夠控制,也是可逆。2全身麻醉醫(yī)學知識講座第2頁一、全身麻醉藥3全身麻醉醫(yī)學知識講座第3頁(一)吸入麻醉藥1.理化性質(zhì)與藥理性能

分配系數(shù):指麻醉藥分壓在兩相中到達平衡時麻醉藥濃度比。

油/氣分配系數(shù):即麻醉藥品脂溶性,與麻醉藥品強度相關。

血/氣分配系數(shù):與麻醉藥品可控性相關。4全身麻醉醫(yī)學知識講座第4頁最低肺泡有效濃度(minimumalveolarconcentrationMAC)

是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時最低肺泡濃度。MAC能反應該麻醉藥品效能,MAC越小,麻醉效能越強。5全身麻醉醫(yī)學知識講座第5頁2.影響肺泡藥品濃度原因吸入濃度通氣效應血/氣分配系數(shù)心排血量麻醉藥在肺泡和靜脈血中濃度差6全身麻醉醫(yī)學知識講座第6頁3.代謝和毒性

4.慣用吸入麻醉藥氧化亞氮異氟醚七氟醚地氟醚7全身麻醉醫(yī)學知識講座第7頁(二)靜脈麻醉藥

1.硫噴妥鈉

優(yōu)點:

﹡價廉。

﹡起效快速,入睡平穩(wěn),清醒快。

﹡含有腦保護作用。

缺點:

﹡循環(huán)、呼吸功效抑制較為顯著。

﹡血管刺激性較強。

﹡配制相對繁瑣。8全身麻醉醫(yī)學知識講座第8頁2.氯胺酮氯胺酮是一個含有深度鎮(zhèn)痛,無肌肉松馳作用,對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕靜脈全麻藥,適合用于各種體表短小手術、燒傷清創(chuàng)、小兒麻醉,以及休克和危重病人麻醉。增加呼吸道分泌物,使用前應給予阿托品或東莨菪堿。精神副作用較多,成人應配合鎮(zhèn)靜藥使用。高血壓、青光眼、顱內(nèi)壓升高、心肌供血不足、癲癇、精神病及精神病家族史者不宜使用。9全身麻醉醫(yī)學知識講座第9頁3.異丙酚

優(yōu)點:

﹡起效快,入睡平穩(wěn),停藥后清醒快而完全。

﹡蓄積作用輕微。缺點:

﹡對循環(huán)系統(tǒng)功效抑制較為顯著。

﹡價格較硫噴妥鈉貴。10全身麻醉醫(yī)學知識講座第10頁

4.依靠咪酯優(yōu)點:

﹡對HR、BP、CO影響均很小

﹡不增加心肌氧耗量,并有輕度

冠脈擴張作用

缺點:

﹡可發(fā)生肌陣攣

﹡抑制腎上腺皮質(zhì)功效

﹡術后易發(fā)生惡心、嘔吐

11全身麻醉醫(yī)學知識講座第11頁(三)肌肉松馳藥1.神經(jīng)肌肉接頭12全身麻醉醫(yī)學知識講座第12頁﹡使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)。﹡首次用藥在肌松出現(xiàn)前,有肌纖維成串收縮。﹡重復大量用藥后,易出現(xiàn)脫敏感阻滯。﹡不能被抗膽堿酯酶拮抗。﹡臨床慣用藥品有:琥珀膽堿(司可林)

2.去極化肌松藥

13全身麻醉醫(yī)學知識講座第13頁3.非去極化肌松藥﹡同乙酰膽堿競爭性地結合突觸后膜上乙酰膽堿受體。﹡

出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮。﹡能被抗膽堿酯酶拮抗。﹡

臨床慣用藥品有:泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等。14全身麻醉醫(yī)學知識講座第14頁4.應用肌松藥注意事項﹡使用肌松藥時,應行氣管內(nèi)插管,施行輔助或控制呼吸。﹡應與全麻藥同時使用。﹡用藥時應注意藥品間相互作用。﹡琥珀膽堿可使血鉀、眼壓和顱內(nèi)壓升高,高血鉀、截癱、青光眼及顱內(nèi)壓升高者禁用。15全身麻醉醫(yī)學知識講座第15頁(四)麻醉輔助用藥1.鎮(zhèn)靜安定藥

安定、咪唑安定、異丙嗪、氟哌利多2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁、芬太尼

16全身麻醉醫(yī)學知識講座第16頁二、

麻醉機基本結構和應用17全身麻醉醫(yī)學知識講座第17頁18全身麻醉醫(yī)學知識講座第18頁19全身麻醉醫(yī)學知識講座第19頁20全身麻醉醫(yī)學知識講座第20頁三、氣管內(nèi)插管術(一)目標(二)種類及方法1.經(jīng)口腔明視插管

插管方法﹡

插管深度﹡

確認方法21全身麻醉醫(yī)學知識講座第21頁2.經(jīng)鼻腔盲探插管本法適合用于張口度小、無法經(jīng)口置入喉鏡病人及留管時間偏長病人。3.其它插管方法清醒氣管內(nèi)插管法、纖維喉鏡引導插管法、逆行導管引導插管法。22全身麻醉醫(yī)學知識講座第22頁23全身麻醉醫(yī)學知識講座第23頁24全身麻醉醫(yī)學知識講座第24頁(二)

氣管內(nèi)插管并發(fā)癥機械損傷循環(huán)系擾亂氣管導管粗細選擇不妥氣管導管插入深度不妥25全身麻醉醫(yī)學知識講座第25頁四、

全身麻醉實施26全身麻醉醫(yī)學知識講座第26頁(一)全身麻醉誘導

是指病人接收全麻藥后,由清醒狀態(tài)到神志消失,并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管,這一階段稱為全麻誘導期。誘導前應準備好麻醉機、氣管插管用具及吸引器等,開放靜脈和胃腸減壓管,監(jiān)測血壓、心率、SpO2、呼吸等麻醉前基礎值。全麻誘導方法有吸入誘導法和靜脈誘導法。27全身麻醉醫(yī)學知識講座第27頁

A:吸入麻醉維持

B:靜脈麻醉維持

C:靜吸復合麻醉維持(二)全身麻醉維持28全身麻醉醫(yī)學知識講座第28頁(三)全身麻醉清醒1.維持患者生命體征平穩(wěn)2.掌握適當拔管指征3.預防患者躁動29全身麻醉醫(yī)學知識講座第29頁

(四)全身麻醉深度判斷

A:乙醚麻醉深淺及分期標準系以意識、痛覺消失、反射活動、肌肉松馳、呼吸及血壓抑制程度為標準。因為強效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥應用,患者可無疼痛反應,肌肉也完全松馳,但意識并未完全消失,稱為“術中知曉”。

B:有自主呼吸時,手術刺激時呼吸增強、加速為淺麻醉表現(xiàn)。

C:流淚為淺麻醉表現(xiàn),而角膜干燥無光為麻醉較深表現(xiàn)。30全身麻醉醫(yī)學知識講座第30頁

D:循環(huán)穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺主要標志,循環(huán)嚴重抑制為麻醉過深,心率增快、血壓升高多為淺麻醉表現(xiàn)。

E:其它全麻深度客觀判斷方法,正在探索之中。如血內(nèi)麻藥濃度監(jiān)測;腦電雙頻譜儀監(jiān)測;食管肌電圖及皮層誘發(fā)電位監(jiān)測等31全身麻醉醫(yī)學知識講座第31頁五、全身麻醉并發(fā)癥及其處

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