先天性甲狀腺功能減低癥專家講座

先天性甲狀腺功效減低癥

CongenitalHypothyroidism先天性甲狀腺功能減低癥第1頁

先天性甲狀腺功效減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科最常見內(nèi)分泌疾病CH是因為甲狀腺激素合成不足所造成發(fā)病率為1／5000~7000概述先天性甲狀腺功能減低癥第2頁我國各地先天性甲低發(fā)病率

先天性甲狀腺功能減低癥第3頁下丘腦－垂體－甲狀腺軸

先天性甲狀腺功能減低癥第4頁甲狀腺解剖、生理與病理生理

甲狀腺位置甲狀腺胚胎發(fā)育甲狀腺素合成、釋放與調(diào)整甲狀腺素生理作用先天性甲狀腺功能減低癥第5頁

位于頸部氣管前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘余錐狀葉成人甲狀腺體積為10~30ml為人體最大內(nèi)分泌腺之一

甲狀腺位置先天性甲狀腺功能減低癥第6頁甲狀腺腫大分度正常：望診和觸診時甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸診能夠摸到甲狀腺中度：頸部能夠看到腫大甲狀腺，而且觸診能夠摸到腫大輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌后緣重度：視診和觸診都能夠發(fā)覺甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌后緣先天性甲狀腺功能減低癥第7頁甲狀腺胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用先天性甲狀腺功能減低癥第8頁甲狀腺胚胎發(fā)育在妊娠過程中，TSH不能經(jīng)過胎盤，甲狀腺激素極少經(jīng)過胎盤，故胎兒血清中TSH濃度反應(yīng)了胎兒TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥品、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒甲狀腺功效即使母體TSH不能經(jīng)過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢先天性甲狀腺功能減低癥第9頁甲狀腺素合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸縮合先天性甲狀腺功能減低癥第10頁甲狀腺激素合成與釋放先天性甲狀腺功能減低癥第11頁甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膠質(zhì)濾泡旁細(xì)胞毛細(xì)血管甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)先天性甲狀腺功能減低癥第12頁甲狀腺素釋放甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi)在酶作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)往全身各個組織器官而發(fā)生作用先天性甲狀腺功能減低癥第13頁甲狀腺激素合成與釋放先天性甲狀腺功能減低癥第14頁甲狀腺素調(diào)整下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一先天性甲狀腺功能減低癥第15頁甲狀腺素生理作用產(chǎn)熱加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示,即BMR促進(jìn)細(xì)胞組織生長發(fā)育和成熟促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中合成代謝和骨、軟骨生長先天性甲狀腺功能減低癥第16頁甲狀腺素生理作用對蛋白質(zhì)代謝影響促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力對糖代謝影響促進(jìn)糖吸收、糖原分解和組織對糖利用對脂肪代謝影響促進(jìn)脂肪分解和利用先天性甲狀腺功能減低癥第17頁甲狀腺素生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會造成腦發(fā)育、分化、成熟嚴(yán)重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原體積降低等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀先天性甲狀腺功能減低癥第18頁甲狀腺素生理作用對維生素代謝作用對肌肉影響

甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響

甲狀腺素能增強(qiáng)β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響

甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進(jìn)，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等先天性甲狀腺功能減低癥第19頁甲狀腺功效減低癥分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成路徑中酶缺點(diǎn)所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致先天性甲狀腺功能減低癥第20頁甲狀腺功效減低癥病因

TRH缺乏TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應(yīng)先天性甲狀腺功能減低癥第21頁甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥品

先天性甲狀腺功能減低癥第22頁甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位造成甲狀腺發(fā)育異常病理原因多為：孕婦、乳母接收放射碘治療母親患本身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)影響造成發(fā)育缺點(diǎn)胎兒早期TSH分泌降低，致使甲狀腺發(fā)育不良等先天性甲狀腺功能減低癥第23頁舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正位左側(cè)位先天性甲狀腺功能減低癥第24頁甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：酶缺點(diǎn)或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功效低下甲狀腺損害：患有本身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎）母親服用藥品：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等先天性甲狀腺功能減低癥第25頁終末器官無反應(yīng)甲狀腺反應(yīng)低下甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上GSα蛋白缺點(diǎn)靶器官反應(yīng)性低下末梢組織β-甲狀腺受體缺點(diǎn)先天性甲狀腺功能減低癥第26頁疾病致病基因染色體定位臨床及生化特點(diǎn)下丘腦—垂體—甲狀腺軸缺點(diǎn)

下丘腦—垂體發(fā)育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH↓或輕度↑，各種垂體激素缺乏，視-中隔發(fā)育不良，垂體后葉異位，MRI或X線示垂體發(fā)育不良TRH受體缺點(diǎn)(單一TRH缺乏或TRH無反應(yīng))TRHR8q23血清TSH正常，PRL對TRH刺激無反應(yīng)家族性遺傳性TSH缺乏TSHβ1p22TSH↓或正常但缺乏活性，TSHβ降低，TSHα↑TSH受體缺點(diǎn)TSHR14q31對正常或高水平含有生物活性TSH無反應(yīng)或抵抗甲狀腺疾病分類及遺傳學(xué)特征先天性甲狀腺功能減低癥第27頁⒉甲狀腺發(fā)育異常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清TSH↑，血清Tg正常或↑，家族性或散發(fā)性⒊甲狀腺激素合成缺點(diǎn)

碘轉(zhuǎn)運(yùn)缺點(diǎn)NIS9p12-p13.2先天性甲狀腺腫、甲低，父母通常為近親。血T4降低，TSH↑碘化過程中酶缺點(diǎn)TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲狀腺腫大，甲狀腺功效低下或正常臨界范圍（T3↑，T4-或↓），不一樣程度智力落后Pendred綜合征PDS7q31多為PDS基因失活突變造成Pendrin缺點(diǎn)，顯著或亞臨床甲低、甲狀腺腫、神經(jīng)性耳聾甲狀腺球蛋白基因異常TG8q24血清或甲狀腺提取物中TG缺乏，放射碘攝取率↑碘再循環(huán)缺點(diǎn)未知

甲狀腺腫大、功效低下，腎臟以MIT、DIT形式分泌碘過多甲狀腺疾病分類及遺傳學(xué)特征先天性甲狀腺功能減低癥第28頁⒋甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)異常

甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結(jié)合球蛋白過多未知

未知分子缺點(diǎn)，TBG較正常升高2~4倍轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白缺點(diǎn)(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺點(diǎn)HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不一樣程度提升，血清FT4正常⒌靶組織對甲狀腺素反應(yīng)性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不一樣程度甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑甲狀腺疾病分類及遺傳學(xué)特征先天性甲狀腺功能減低癥第29頁臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下先天性甲狀腺功能減低癥第30頁甲狀腺缺如、酶缺點(diǎn):新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后多年后出現(xiàn)癥狀起病時間先天性甲狀腺功能減低癥第31頁

非特異性生理功效低下表現(xiàn)：三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低新生兒期表現(xiàn)先天性甲狀腺功能減低癥第32頁經(jīng)典癥狀特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有臍疝先天性甲狀腺功能減低癥第33頁先天性甲狀腺功能減低癥第34頁先天性甲狀腺功能減低癥第35頁先天性甲低

男孩，13歲先天性甲狀腺功能減低癥第36頁經(jīng)典癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、冷淡，神經(jīng)反射遲鈍運(yùn)動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲先天性甲狀腺功能減低癥第37頁經(jīng)典癥狀

生理功效低下

精神差，較平靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸遲緩，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘先天性甲狀腺功能減低癥第38頁TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功效，所以臨床癥狀較輕，但常有其它垂體激素缺乏癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）先天性甲狀腺功能減低癥第39頁試驗室檢驗新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢驗核素檢驗先天性甲狀腺功能減低癥第40頁新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診先天性甲狀腺功能減低癥第41頁血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH顯著升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功效正常低T3綜合征

在一些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功效正常低T3綜合征，伴隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)，異常化驗結(jié)果恢復(fù)正常先天性甲狀腺功能減低癥第42頁TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)深入做TRH刺激試驗。

靜注TRH7μg/kg結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或連續(xù)時間延長，則提醒下丘腦病變。伴隨超敏感第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)應(yīng)用，普通毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗先天性甲狀腺功能減低癥第43頁判別診療先天性巨結(jié)腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發(fā)育障礙疾病先天性甲狀腺功能減低癥第44頁先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段先天性甲狀腺功能減低癥第45頁21-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可判別先天性甲狀腺功能減低癥第46頁佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病體征血生化和X線片可判別先天性甲狀腺功能減低癥第47頁先天性甲狀腺功能減低癥第48頁骨骼發(fā)育障礙疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢驗可資判別先天性甲狀腺功能減低癥第49頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)

早期確診，早期治療，終生服用甲狀腺制劑若中止治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥品

①L-甲狀腺素：100μg/片②干甲狀腺片：40mg/片

先天性甲狀腺功能減低癥第50頁治療藥品L-甲狀腺素：100μg/片

含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片

從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成份和百