中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南專家講座

中國兒童注意缺點多動障礙（ADHD）防治指南

鄭毅教授首都醫(yī)科大學(xué)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第1頁

ADHD歷史1902-GeorgeStill描述了ADHD癥狀1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯開發(fā)1960–輕微腦功效障礙1966–Clements將注意列為兒童一個缺點1980–注意缺點障礙伴或不伴多動(DSM-III)1987–注意缺點多動障礙(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新診療標(biāo)準(zhǔn)* Bradley’s(1937)首先定義ADHD，包含觀察對中樞興奮劑反應(yīng)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第2頁

指南編寫目標(biāo)和意義“ADHD更是倍受關(guān)注和研究最多兒童行為障礙，每年最少有上千篇科研文章問世。不過，關(guān)于ADHD本質(zhì)和最正確治療研究依然存在大量問題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多相關(guān)ADHD書籍，網(wǎng)絡(luò)上也能夠查到大量不一樣水平研究信息和資料，各種提議和指導(dǎo)比比皆是。ADHD經(jīng)常被媒體同時報道有診療過多和診療不足，治療過分和治療不足。一樣治療新藥有描述是基本用藥，有則認(rèn)為是十分危險。真可謂眾說紛紜。醫(yī)生、教師和患兒父母怎樣分辨這些結(jié)論真?zhèn)?？又怎樣面對這些矛盾信息？本書正是為醫(yī)務(wù)工作者、教師和患兒父母們回答這些問題，正確規(guī)范ADHD在中國診療和治療而編寫?！?/p>

——《中國ADHD防治指南，緒言》中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第3頁TheWorkingGroup

ChineseSocietyofChild&AdolescentPsychiatry

NationalCenterforMentalHealthChina-CDC,TheMinistryofHealth

YiZheng,MDYufengWang,MDLinyanSu,MDYasongDu,MDXingmingJin,MDZhengLu,MDZhengqiangWu.PhDJingLiu,MDJinLiu,PhDGuotaiTao,MDJieLin,MDXiaolingYang,MDXiaohuHe,MDJuongQin,MDLiPingZhou,MDMinjieWang,MDFangchengChai,MDTongXu,MD中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第4頁

指南編寫過程

年10月召開了長沙會議，開始策劃。

年5月召開了廈門會議，開始計劃和組織編寫。

年9月召開了九寨-黃龍會議，完成初稿和第一次修訂。

年4月召開了杭州會議，開始加強合作，和深入修訂。

年7月由國際指南編寫組織支持，赴美國哈佛大學(xué)和美國紐約大學(xué)提供參觀、學(xué)習(xí)和交流機會，使我們指南起點高，科學(xué)性強，易于與國際接軌。

年11月衛(wèi)生部疾病控制局；中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心；中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會兒童青少年精神病學(xué)組：召開北京會議，正式將ADHD防治指南正式列入國家重點疾病防治指南系列之中。年8月召開了北戴河會議，審稿和深入修訂。年9月底正式交稿，準(zhǔn)備年初出版，公開發(fā)行。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第5頁

CooperationwithInternationalGroup

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第6頁SupportFromAACAP中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第7頁

指南編寫標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前我國兒童ADHD診療與治療現(xiàn)實狀況較為混亂，尚無規(guī)范化臨床治療指南，而國外，不論是美國還是歐洲都已經(jīng)出版了標(biāo)準(zhǔn)化治療指南。因兒童和青少年處于軀體和心剪發(fā)展改變快、個體差異突出時期，多數(shù)藥品又缺乏在兒童中使用資料和經(jīng)驗，各種診療標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。所以，制訂符合中國國情ADHD臨床治療指南已勢在必行。中國兒童注意缺點多動障礙防治指南以參考國內(nèi)外最新相關(guān)信息為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，綜合了教授臨床經(jīng)驗，參考了美國、加拿大、歐洲及蘇格蘭地域治療指南，并結(jié)合中國國情，為中國ADHD兒童治療提供規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)提議。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第8頁指南編寫關(guān)鍵點

目錄、序言、緒言1.注意缺點多動障礙概念2．注意缺點多動障礙流行病學(xué)和防治現(xiàn)實狀況2.1注意缺點多動障礙流行病學(xué)概況2.2我國注意缺點多動障礙防治現(xiàn)實狀況和任務(wù)3．注意缺點多動障礙危險原因3.1注意缺點多動障礙危險原因3.2注意缺點多動障礙危害和終生影響4．注意缺點多動障礙臨床診療4.1診療線索4.2病史搜集4.3臨床檢驗與評定4.4試驗室和輔助檢驗4.5診療標(biāo)準(zhǔn)與分類4.6判別診療5．注意缺點多動障礙共病及診療

6．注意缺點多動障礙治療6.1注意缺點多動障礙治療目標(biāo)6.2注意缺點多動障礙藥品治療6.3注意缺點多動障礙非藥品治療6.3.1行為治療2家長培訓(xùn)3學(xué)校干預(yù)6.4注意缺點多動障礙綜合治療6.5特殊人群治療6.6注意缺點多動障礙共病治療7．注意缺點多動障礙藥品治療流程8．注意缺點多動障礙社會防治8.1政策和各部門支持8.2人員培訓(xùn)8.3精神衛(wèi)生健康教育8.4社會防治計劃設(shè)計與評定9．注意缺點多動障礙防治指南推廣和實施

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第9頁一、ADHD基本概念

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第10頁

多動癥，又稱注意缺點多動障礙(ADHD)，是最常見兒童時期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病。以注意力不集中、輕易分心；多動、沖動行為，為主要特征。兒童注意力缺點多動障礙Attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第11頁兒童青少年常見精神障礙CCMD-III多動、品行和情緒障礙

多動障礙品行障礙情緒障礙社會功效障礙

抽動障礙其它行為障礙精神發(fā)育遲滯與心剪發(fā)育障礙

ICD-10行為和情緒障礙

注意缺點多動障礙品行障礙情緒障礙社會功效障礙

抽動障礙心剪發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第12頁

ICD-10CCMD-III

器質(zhì)性（包含癥狀性）精神障礙；使用精神活性物質(zhì)所致精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境（情感性）障礙；神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體原因行為綜合征；成人人格與行為障礙；精神發(fā)育遲滯；心剪發(fā)育障礙；通常發(fā)生于兒童及少年期行為及精神障礙；待分類精神障礙。器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；精神分裂癥和其它精神病性障礙；情感性精神障礙（心境障礙）；癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥；心理原因相關(guān)生理障礙；人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙和性心理障礙；精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心剪發(fā)育障礙；童年和少年期多動障礙、品行障礙和情緒障礙；其它精神障礙和心理衛(wèi)生情況。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第13頁據(jù)WHO預(yù)計，全球大約有1/5兒童和青少年在成年之前會出現(xiàn)或多或少情緒或行為問題，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過早性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5患者得到了適宜治療。

兒童青少年心理健康問題并不是哪個國家、哪個文化或哪所學(xué)校特有問題，而是全球共同公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1997年召開全球心理健康會議上，呼吁各國政府、機構(gòu)重視心理和行為問題，開展各項活動以服務(wù)于各類人群。其中，兒童青少年是心理衛(wèi)生工作重點服務(wù)對象。WHO兒童心理健康指南

兒童青少年心理衛(wèi)生是公共衛(wèi)生問題中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第14頁

主要特征為：在認(rèn)知參加活動中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動量多且經(jīng)常變換內(nèi)容，行為沖動、唐突、不顧及后果。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第15頁通常起病于6歲以前，學(xué)齡期癥狀顯著，隨年紀(jì)增大逐步好轉(zhuǎn)，部分病例可延續(xù)到成年期。智力能夠正?；蚩拷＃橛袑W(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評價低下。男孩數(shù)倍于女孩。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第16頁ADHD：患病率和人口學(xué)在學(xué)齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩3-4倍30%-50%患者連續(xù)到青春期和成年期中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第17頁ADHD病因及發(fā)病機理ADHD是一個異質(zhì)性行為障礙，有各種可能病因。ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會原因環(huán)境原因中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第18頁一、癥狀

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第19頁注意缺點多動沖動

ADHD癥狀

DSM-IV和ICD-10診療標(biāo)準(zhǔn)確定了ADHD關(guān)鍵癥狀中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第20頁注意缺點(attentiondeficit)指主動注意保持時間達(dá)不到患兒年紀(jì)和智商對應(yīng)水平。多數(shù)患兒注意力不集中，上課時不能專心聽講，易受環(huán)境干擾而分心，注意對象頻繁地從一個活動轉(zhuǎn)移到另一個活動。輕度注意缺點對自己感興趣活動集中注意嚴(yán)重注意缺點對任何活動都不能集中注意。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第21頁活動過多(hyperactivity)在需要相對平靜環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期顯著增多在需要自我約束或秩序井然場所顯得尤為突出。不安寧，小動作多在座位上扭來扭去，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅招惹他人離開座位走動，引發(fā)他人注意喜歡危險游戲，喜歡惡作劇。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第22頁沖動行為(impulsive)

在信息不充分情況下引發(fā)快速、不準(zhǔn)確行為反應(yīng)。幼稚、任性、抑制力差、輕易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強行為唐突、莽撞；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會吸收教訓(xùn)。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第23頁二、伴隨問題

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第24頁（1）學(xué)習(xí)困難

可能因為注意力不集中、對老師講授知識一知半解部分患兒智力偏低，了解力和領(lǐng)悟力下降，言語或文字表示能力差部分患兒存在認(rèn)知功效缺點，如視覺-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，“b”看成“d”。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第25頁（2）神經(jīng)系統(tǒng)異常

半數(shù)患兒可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作拙笨、不協(xié)調(diào)精細(xì)運動不靈活生理反射活躍或不對稱，不恒定病理反射共濟活動不協(xié)調(diào)（不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼炾栃裕┭矍蛘痤澔蛐币?。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第26頁（3）腦電圖異常

一定數(shù)量患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第27頁三、心理評定

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第28頁（1）評定兒童行為

慣用有：Conners父母癥狀問卷和教師評定量Rutter父母和教師問卷Achenbach兒童行為量表父母、教師、青少年自評問卷

－－中國兒童注意缺點多動障礙臨床防治指南（２００7）中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第29頁（1）評定兒童行為

兒童活動水平評定量表家庭場所問卷等

－－中國兒童注意缺點多動障礙臨床防治指南（２００7）

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第30頁(2)智力和其它認(rèn)知能力評定

可采取韋氏兒童智力量表（WISC-CR）注意/記憶因子（算術(shù)、背數(shù)、譯碼）中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第31頁（3）評價家庭功效和父母養(yǎng)育方式

MOSS家庭環(huán)境量表父母養(yǎng)育方式評定量表等。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第32頁(4)評價父母明尼蘇達(dá)多項人格問卷（MMPI）16PF焦慮自評量表抑郁自評量表或各種焦慮、抑郁量表。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第33頁(5)神經(jīng)心理測驗連續(xù)性操作測驗（CPT）劃銷測驗Stroop測驗威斯康辛卡片分類測驗。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第34頁四、認(rèn)識

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第35頁世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關(guān)于多動性障礙

診療關(guān)鍵點（1）起病于6歲以前，癥狀連續(xù)存在超出6個月。（2）注意缺點和活動過分必須同時存在，而且必須在學(xué)校、家庭或診室一個以上場所中表現(xiàn)突出。（3）沖動性、行為魯莽、學(xué)習(xí)困難、品行問題能夠存在，但不是診療之必須條件。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第36頁（4）同時存在多動和品行障礙特征，多動廣泛而嚴(yán)重則診療為“多動性品行障礙”。（5）與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存在時，應(yīng)優(yōu)先考慮這類疾病，而非先診療多動障礙。

世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關(guān)于多動性障礙

診療關(guān)鍵點中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第37頁美國(DSM-IV)診療標(biāo)準(zhǔn)

注意缺點

A(1)或(2)(1)下述注意缺點癥狀中最少有6項，連續(xù)最少6個月，到達(dá)適應(yīng)不良程度，并與發(fā)育水平不相當(dāng)

a.在學(xué)習(xí)、工作或其它活動中，經(jīng)常不注意細(xì)節(jié)，輕易出現(xiàn)粗心所致錯誤；--APA,DSM-IV.WashingtonD.C.,1994中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第38頁b.在學(xué)習(xí)或游戲活動時，經(jīng)常難以保持注意力；c.與他說話時，經(jīng)常心不在焉，似聽非聽；d.往往不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作(不是因為反抗行為或未能了解所致)；e.經(jīng)常難于完成有條理任務(wù)或其它活動；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第39頁f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久事情(如作業(yè)或家務(wù)),經(jīng)常設(shè)法逃避；g.經(jīng)常丟失學(xué)習(xí)、活動所必需東西(如:玩具、書本、鉛筆、書或工具等)；h.很輕易受外界刺激而分心；i.在日?；顒又薪?jīng)常丟三忘四；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第40頁(2)下述多動－沖動癥狀中最少有6項，連續(xù)最少6個月，到達(dá)適應(yīng)不良程度，并與發(fā)育水平不相當(dāng)

多動a.經(jīng)常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；b.在教室或其它要求坐好場所，經(jīng)常私自離開座位；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第41頁c.經(jīng)常在不適當(dāng)場所過分地奔來奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安主觀感受）；d.往往不能平靜地游戲或參加業(yè)余活動；e.經(jīng)常一刻不停地活動，好象有個機器在驅(qū)動他；f.經(jīng)常話多；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第42頁沖動g.經(jīng)常他人問話未完即搶著回答；h.在活動中經(jīng)常不能耐心地排隊等候輪換上場；i.經(jīng)常打斷或干擾他人(如他人講話時插嘴或干擾其它兒童游戲)．中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第43頁B.一些造成損害癥狀出現(xiàn)在７歲前；C.一些癥狀造成損害最少在兩種環(huán)境（比如學(xué)?！净蚬ぷ魈帯亢图依铮┏霈F(xiàn)；D.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功效上含有臨床意義損害顯著證據(jù)；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第44頁E.癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其它精神病性障礙病程中，亦不能用其它精神障礙（比如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第45頁DSM-Ⅳ將ADHD分為三個亞型（1）注意障礙癥狀9條中假如符合6條以上，即可診療注意障礙為主型；（2）多動/沖動癥狀9條中，假如符合6條以上，即可診療多動/沖動為主型；（３）假如兩型都符合，則診療為混合型。

－－中國兒童注意缺點多動障礙臨床防治指南()中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第46頁五、與其它問題區(qū)分

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第47頁與ADHD相關(guān)誤區(qū)孩子學(xué)習(xí)不好

多動癥多動

多動癥多動癥

“精神病”

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第48頁正常活潑兒童正?；顫妰和绕涫菍W(xué)齡前期兒童，他們在生長發(fā)育過程中，天性活潑、調(diào)皮愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，他們能夠依據(jù)環(huán)境要求來調(diào)整自己行為。

ADHD兒童從活動量上較正常兒童顯著增多，多動不分場所，且行為常含有沖動性、破壞性、行為不計后果。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第49頁品行障礙

表現(xiàn)為違反與年紀(jì)對應(yīng)社會規(guī)范和道德準(zhǔn)則行為，如打架、說謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環(huán)境影響和教育不妥相關(guān)，智力正常，注意缺點和活動過多能夠存在但不占據(jù)主要位置，嚴(yán)重時會觸犯法律興奮劑治療無效。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第50頁情緒障礙注意力不集中和活動過多都能夠作為焦慮或抑郁一部分而存在，因為焦慮或抑郁坐立不安、易激惹、易分心，經(jīng)認(rèn)真細(xì)致精神檢驗?zāi)軌騿柕角榫w障礙體驗。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第51頁學(xué)習(xí)困難智力基本正常兒童學(xué)習(xí)成績顯著落后于其它兒童可能因為感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不妥所致注意缺點和多動不是主要臨床特征。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第52頁精神發(fā)育遲滯

有部分輕中度精神發(fā)育遲滯患兒表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳往往有生長發(fā)育遲滯、語言、運動發(fā)育遲滯普通常識、了解和判斷能力較差，社會能力普遍低下。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第53頁兒童精神分裂癥兒童精神分裂癥早期能夠有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)普通起病年紀(jì)在學(xué)齡期或更晚，深入檢驗患兒就會發(fā)覺精神分裂癥特征性癥狀，各種幻覺、情感冷淡、行動怪異、妄想等往往呈慢性過程精神興奮劑無效或以加劇病情。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第54頁最終結(jié)果ADHD對學(xué)校表現(xiàn)影響ADHD兒童中學(xué)習(xí)障礙(LD)ADHD與少年違法犯罪ADHD終生影響中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第55頁ADHD對學(xué)校表現(xiàn)影響課堂行為差學(xué)業(yè)成就低需要特殊教育(家教和特殊教育班)學(xué)校退學(xué)(保留學(xué)籍或除名)重讀中學(xué)不能畢業(yè)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第56頁ADHD兒童中學(xué)習(xí)障礙(LD)閱讀LD 27%計算LD 31%書寫LD 65%一個或各種LD 70%(Mayes,Calhoun,Crowell,)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第57頁行為紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問題社交困難自尊問題學(xué)習(xí)問題社會交往困難自尊問題法律問題，吸煙和外傷學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題物質(zhì)濫用外傷/事故職業(yè)失敗自尊問題社會關(guān)系問題外傷/事故物質(zhì)濫用ADHD終生影響學(xué)齡前學(xué)齡青少年大學(xué)階段成人中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第58頁ADHD與少年違法犯罪經(jīng)過對1292名違法犯罪少年調(diào)查，發(fā)覺其中有978名在學(xué)齡期曾被診療為ADHD，患病率為75.53%，從而提醒ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。由此可見，ADHD與少年違法犯罪之間確實有著相當(dāng)親密關(guān)系，ADHD很可能是少年違法犯罪一個潛在性原因。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第59頁ADHD與犯罪（84例青少年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷竊攻擊有意破壞行為紊亂P<0.001與對照比較Barkleyetal.JAACAP1991中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第60頁ADHD對家庭影響

ADHD兒童父母體驗到高水平MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.壓力自責(zé)社會隔離抑郁婚姻不合中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第61頁所以，ADHD損害包含：父母壓力家庭沖突事故和損傷吸煙和物質(zhì)濫用違法事件搭檔關(guān)系差學(xué)校挫敗精神神經(jīng)共患病中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第62頁ADHD已經(jīng)成為一個主要公共衛(wèi)生問題！中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第63頁

ADHD合理治療

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第64頁老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點認(rèn)識第一、兒童多動癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子精神創(chuàng)傷。

第二、對兒童多動癥必須進(jìn)行藥品治療，但藥品不能代替教育，藥品可為教育提供良好條件，并應(yīng)正確了解藥品作用與副作用。

第三、要取得良好療效，必須四方面（患兒、家長、教師、醫(yī)師）相互配合中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第65頁教育

在教育過程中，教師要不停進(jìn)行反思、體驗和觀察。每個孩子、每個家庭都是不一樣，家長要結(jié)合自家實際情況，不停改進(jìn)突破教育方式。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第66頁ADHD行為治療：普通辦法

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第67頁

ADHD治療策略

重點是多樣癥狀識別和管理。癥狀經(jīng)過各種場所證實是存在，并經(jīng)過了不一樣發(fā)育階段長久觀察。綜合干預(yù)，包含孩子、父母、老師和其它照看者，應(yīng)注意干預(yù)方案個體化。

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第68頁

多模式治療(MTA)研究目標(biāo)和設(shè)計研究目標(biāo)：比較ADHD藥品治療、行為治療和聯(lián)合治療長久效果參加者隨機分至1-4治療組平行設(shè)計：單獨藥品治療(鹽酸哌甲酯一日三次)單獨行為治療

藥品與行為聯(lián)合治療常規(guī)小區(qū)保健TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第69頁

MTA研究問題比較長久藥品治療與行為治療聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)治療與常規(guī)小區(qū)保健差異TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第70頁SNAP-ADHD(Parent/Teacher):

TreatmentGroupOutcomesacross24Months

*ESofchangescores14vs.24months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTACooperativeGroup,Pediatrics,113;754-761,.中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第71頁

MTA研究結(jié)果全部治療組都有效**與撫慰劑相比有統(tǒng)計學(xué)意義藥品+行為治療單獨藥品治療（哌甲酯）

單獨行為治療及以小區(qū)為基礎(chǔ)治療有效并均優(yōu)于：TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第72頁

藥品治療是整個治療程序基礎(chǔ)藥品治療行為治療藥品/行為聯(lián)合治療關(guān)于ADHD父母/患者教育

教育支持服務(wù)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第73頁藥品治療目標(biāo)是A、孩子平靜下來B、提升孩子學(xué)習(xí)成績C、恢復(fù)孩子社會功效？問題：中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第74頁ADHD:藥品治療目標(biāo)關(guān)鍵癥狀:

注意力缺點、多動、沖動相關(guān)障礙:學(xué)習(xí)成績低下、社會功效障礙/職業(yè)失敗共患疾病類型:對立違抗、反社會、物質(zhì)濫用、情緒障礙和焦慮答案：！中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第75頁

藥品治療生物基礎(chǔ)ADHD從根本上說是化學(xué)問題，而非結(jié)構(gòu)問題多數(shù)有效方法是使用藥品改變大腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)假如存在問題化學(xué)物質(zhì)沒有改變，其它任何干預(yù)辦法都不可能發(fā)揮療效受體突觸間隙神經(jīng)沖動轉(zhuǎn)運蛋白去甲腎上腺素多巴胺中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第76頁

中國治療ADHD現(xiàn)實狀況ZhengYi,TreatmentStudyofADHDfrom1980-inChineseJournal,ASCAPAP中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第77頁

中國ADHD藥品治療指南?

各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生（兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級保健醫(yī)生）應(yīng)該認(rèn)識到ADHD是一個慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制訂一個長久治療計劃；?

主管醫(yī)生、家長、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對每一個體，明確一個恰當(dāng)個體化治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療；?

臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)興奮劑藥品和/或行為治療來改進(jìn)ADHD患兒目標(biāo)預(yù)后；中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第78頁

中國ADHD藥品治療指南若為ADHD患兒選擇治療方案沒有到達(dá)治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評價初始診療是否正確、所用治療方法是否都恰當(dāng)、治療方案依從性怎樣、是否有合并疾病等；臨床醫(yī)生應(yīng)該對ADHD患兒定時進(jìn)行有計劃隨訪。經(jīng)過從家長、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反應(yīng)。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第79頁神經(jīng)興奮類藥品當(dāng)前為主藥治療選擇：

短效（哌甲酯）長期有效（哌甲酯控釋劑）

其它藥品為中樞去甲腎上腺素調(diào)整藥品和抗抑郁劑；

中樞去甲腎上腺素調(diào)整藥品：托莫西汀、可樂定

抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明，（主要用于共患病和共患癥狀治療）。

ADHD藥品治療與管理中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第80頁ADHD藥品治療與管理提議用要從小劑量開始滴定，假如療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時，考慮現(xiàn)有劑量水平是否適當(dāng)？理想目標(biāo)是使用藥品最小劑量到達(dá)最大療效同時，盡可能防止副作用出現(xiàn)假如一個藥品最大劑量依然無效，考慮換藥，同時考慮診療是否準(zhǔn)確，是否伴隨其它精神癥狀。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第81頁ADHD藥品治療效果010080604020有效者百分比（％）哌甲酯安非他明匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥安非他酮單胺氧化酶抑制劑可樂定/胍法辛WilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,,Boston,MA.中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第82頁

中樞興奮劑治療療效對比中樞興奮劑優(yōu)點缺點哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國內(nèi)沒有療效不夠穩(wěn)定持久，起效慢

控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國內(nèi)沒有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國內(nèi)沒有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第83頁

中樞興奮劑作用機制vv儲存囊泡多巴胺

轉(zhuǎn)運蛋白胞漿多巴胺/去甲腎上腺素哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻斷再攝取去甲腎上腺素

轉(zhuǎn)運蛋白中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第84頁劑量轉(zhuǎn)換推薦方案推薦轉(zhuǎn)換劑量正在使用哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑?處方劑量哌甲酯控釋劑?提供初始劑量哌甲酯控釋劑?提供控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mgbid5mgtid＝18mgqam4mg14mg19％10mgbid10mgtid＝36mgqam8mg28mg55％15mgbid15mgtid＝54mgqam12mg42mg26％哌甲酯控釋劑?產(chǎn)品說明書Swnsonet,al.JClinRes.;3:59-76.*在一項劑量滴定研究中，99個6－12歲ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定，其中95個患兒(96％)成功滴定至可耐受有效劑量。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第85頁

非中樞興奮劑治療ADHD中樞去甲腎上腺素調(diào)整藥品選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀α-腎上腺素能激動劑：可樂定抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）：丙咪嗪選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮:

中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第86頁托莫西汀

適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童ADHD。

不良反應(yīng)：在臨床試驗中，造成患者中途退出最常見原因包含患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見不良反應(yīng)包含消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史患者，心率過快或其它心血管疾病患者在服用托莫西汀前，應(yīng)向醫(yī)師講明情況。

禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因為患者出現(xiàn)散瞳癥危險性會所以增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）適用；若必須給予MAOI，則應(yīng)在停用該藥最少兩周后才可使用。對該藥或抑制劑中其它組份過敏者禁用。中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第87頁

托莫西汀藥理特點中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第88頁

托莫西汀與哌甲酯療效相當(dāng)中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南第89頁

托莫西汀使用方法劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對于體重小于70kg兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，單次或分次服藥，每日總劑量不可超出1.4mg/kg或100mg。另外對于體重大于70kg兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標(biāo)計量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超出100mg。該品停藥時無須逐