外科休克課件

外科休克第一節(jié)休克病理生理

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。

正常情況

（1）動(dòng)靜脈吻合支是關(guān)閉的。

（2）只有20%毛細(xì)血管輪流開放，有血液灌流。

（3）毛細(xì)血管開放與關(guān)閉受毛細(xì)血管前括約肌的舒張與收縮的調(diào)節(jié)。微循環(huán)缺血期：微循環(huán)收縮期，休克早期。

（1）交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，

小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。

（2）動(dòng)靜脈吻合支開放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。

（3）毛細(xì)血管血液灌流不足，組織缺氧。（1）小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮，動(dòng)靜脈吻合支仍處于開放狀態(tài)，進(jìn)入毛細(xì)血管的血液仍很少。（2）由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質(zhì)增多，后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管開放，血管容積擴(kuò)大，進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)的血液流動(dòng)很慢。（3）由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細(xì)血管后阻力增加，結(jié)果毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。微循環(huán)淤血期：微循環(huán)擴(kuò)張期，休克繼續(xù)進(jìn)展。

（1）由于組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒，毛細(xì)血管壁受損害和通透性升高，毛細(xì)血管內(nèi)血液濃縮，血流淤滯；另外血凝固性升高，結(jié)果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血。（2）由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，組織細(xì)胞壞死，引起各器官嚴(yán)重功能障礙。（3）由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。微循環(huán)凝血期：微循環(huán)衰竭期，若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。溶酶體膜破裂后除釋放出許多引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發(fā)生損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈現(xiàn)線粒體腫脹、線粒體嵴消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷后生成氧自由基（O2-）

炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過量炎癥介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少。復(fù)蘇過程中，如大量使用庫存血，則所含較多的微聚物可造成肺微循環(huán)栓塞，使部分肺泡萎陷和不張、水腫，部分肺血管嵌閉或灌注不足，引起肺分流和死腔通氣增加，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(肺)因血壓下降、兒茶酚胺分泌增加，使腎的入球血管痙攣和有效循環(huán)容量減少，腎濾過率明顯下降而發(fā)生少尿。休克時(shí)，腎內(nèi)血流重分布、并轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，因而不但濾過尿量減少，還可導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)的腎小管缺血壞死，可發(fā)生急性腎衰竭。休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(腎)

因腦灌注壓和血流量下降將導(dǎo)致腦缺氧。缺血、CO2潴留和酸中毒會(huì)引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增高而導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦病，昏迷。休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(腦)

冠狀動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致缺血和酸中毒，從而損傷心肌，當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起心肌的局灶性壞死。心肌易遭受缺血一再灌注損傷，電解質(zhì)異常將影響心肌的收縮功能休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(心)休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(肝)休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成與代謝功能?？梢姼涡∪~中央出血、肝細(xì)胞壞死等。生化檢測(cè)有ALT、血氨升高等代謝異常。受損肝的解毒和代謝能力均下降，可引起內(nèi)毒素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。第二節(jié)休克監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)

休克病人神志的改變常先于血壓下降。肢體溫度及色澤

休克時(shí)四肢皮膚濕冷、蒼白。若四肢轉(zhuǎn)為溫暖、干燥和色紅，表示休克在好轉(zhuǎn)。血壓收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg是休克存在的證據(jù)。血壓回升、脈壓增大表示休克好轉(zhuǎn)。脈率休克時(shí)脈率加快，比血壓下降出現(xiàn)得早。尿量休克時(shí)每小時(shí)尿量＜25ml。若同時(shí)尿比重增加，表明存在血容量不足。若血壓正常、尿量減少，且尿比重低，表明已存在急性腎衰竭。每小時(shí)尿量＞30ml表示休克基本糾正。休克的特殊監(jiān)測(cè):中心靜脈壓(CVP)

CVP代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)系，變化比動(dòng)脈壓早。CVP的正常值為5～10cmH2O中心靜脈壓代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化中心靜脈壓測(cè)定示意圖休克的特殊監(jiān)測(cè):肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PCWP的正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）PCWP增高可反映左心房壓力增高例如急性肺水腫時(shí)。休克的特殊監(jiān)測(cè)

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽：反映組織灌注情況，正常值為1～1.5mmol/L，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。胃腸黏膜內(nèi)pH：反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。休克的特殊監(jiān)測(cè):DIC的檢測(cè)當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性；血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等。第三節(jié)休克的治療一般緊急治療：積極處理引起休克的原發(fā)傷、病，采取增加回心血量的體位，建立靜脈通路，吸氧，保溫等。補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。因此無論任何類型的休克，其治療原則首先是補(bǔ)充血容量。積極處理原發(fā)病：外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變。糾正酸堿平衡失調(diào)：根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。目前對(duì)酸堿平衡的處理多主張寧酸毋堿。血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物(1)血管收縮劑(2)多巴胺是最常用的血管擴(kuò)張劑：臨床上較多用于休克治療的是山莨菪堿(3)強(qiáng)心藥治療DIC：改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用

血管活性藥物的應(yīng)用目的

維持臟器灌注壓提高血壓改善微循環(huán)改善心腦灌注改善腎和腸道灌注第四節(jié)低血容量性休克低血容量性休克病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。主要表現(xiàn)各種組織器官功能不全和病變外周血管收縮、心率加快低血壓、CVP降低、回心血量減少治療關(guān)鍵制止其繼續(xù)失血、失液治療其病因及時(shí)補(bǔ)充血容量分類創(chuàng)傷性休克：各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生。低血容量性休克：大血管破裂或臟器出血引起出血,創(chuàng)傷性休克從腹腔內(nèi)取出的積血清除腹腔內(nèi)積血補(bǔ)充血容量是治療休克的重要措施。根據(jù)失血、失液量、病程、尿量及CVP值等估計(jì)所需補(bǔ)充量。早期達(dá)標(biāo)治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）要求在診斷的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），通過食管超聲或其他方法測(cè)定心搏量，根據(jù)最佳心搏量控制輸液量達(dá)到個(gè)體化補(bǔ)液。第四節(jié)感染性休克全身炎癥反映綜合征（SIRS）呼吸急促：＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32.3mmHg心率：＞90次/分體溫：＞38℃或＜36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)：＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細(xì)胞＞10%全身炎癥反映綜合征（SIRS）感染性休克（septicshock）是外科多見和治療較困難的一類休克。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。背癰足部氣性壞疽糖尿病合并足部感染