病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2015年1月修訂項(xiàng)

目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分

值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng)目

及內(nèi)容扣

分病房管理30分1.病房開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理。各項(xiàng)核心制度落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范。4現(xiàn)場考核一項(xiàng)不合格扣1分2.護(hù)士長能按照持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法科學(xué)管理并指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理，護(hù)士長工作手冊(cè)及科內(nèi)質(zhì)控記錄真實(shí)、完整，資料齊全。4查看資料及護(hù)士長手冊(cè)①計(jì)劃、目標(biāo)欠具體扣1分

②記錄不完整扣1分

③資料不齊全扣1分

④管理工作1項(xiàng)未完成扣1分3.針對(duì)本科室特點(diǎn)，建立健全病房各項(xiàng)規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)、專科護(hù)理技術(shù)操作流程、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范等，并貫徹落實(shí)。4查看護(hù)理管理資料

提問護(hù)士①一項(xiàng)資料不全扣2分

②管理資料未體現(xiàn)科室特色扣1分

③回答不全面扣1分4.護(hù)士儀表、語言及行為符合職業(yè)要求，病室環(huán)境做到清潔、整齊、安靜、安全、舒適，布局合理，設(shè)施規(guī)范，體現(xiàn)人文關(guān)懷。4現(xiàn)場檢查①一名護(hù)士儀表不符合要求扣1分

②病房環(huán)境不符合要求扣1分5.強(qiáng)化護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免職業(yè)暴露發(fā)生，一旦發(fā)生，處理措施得當(dāng)。4現(xiàn)場檢查①當(dāng)月違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露不得分

②處理措施不得當(dāng)扣1分6.周安排落實(shí)到位，各種登記本記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。3現(xiàn)場檢查

查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分7.科室?guī)Ы坦ぷ靼才藕侠?，能夠按照?jì)劃落實(shí)教學(xué)任務(wù)，教學(xué)老師及時(shí)完整填寫《臨床帶教工作手冊(cè)》。3查看教學(xué)資料①未按計(jì)劃落實(shí)扣1分

②未及時(shí)填寫帶教手冊(cè)扣1分8.休息室及庫房管理符合規(guī)范要求。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分9.病房內(nèi)時(shí)鐘、儀器設(shè)備等時(shí)間保持一致。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng)目及內(nèi)容扣分人力

資源

管理

6分1.科室排班合理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)，護(hù)士長根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求對(duì)護(hù)士合理分工，嚴(yán)格護(hù)理人員資質(zhì)管理。3查看排班表、提問護(hù)士①分工不合理扣1分

②資質(zhì)管理混亂扣1分③護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)回答欠全面扣1分2.實(shí)行臨床護(hù)理崗位分級(jí)管理，各級(jí)護(hù)理人員按要求填寫《護(hù)理人員分級(jí)管理手冊(cè)》，定期進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)記錄全面，考核有分析及改進(jìn)措施。3查看相關(guān)資料①手冊(cè)填寫不全扣1分

②定期培訓(xùn)記錄、個(gè)案報(bào)告填寫不全扣1分

③無考核分析扣1分病房護(hù)理服務(wù)

質(zhì)量

24分1.注意維護(hù)患者合法權(quán)益并實(shí)施人性化服務(wù)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，實(shí)施特殊治療時(shí)征得患者或家屬的書面知情同意。4現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分2.在護(hù)理患者過程中，注意護(hù)患溝通，語言通俗易懂并采用患者及其家屬易于接受的方式，注意尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4現(xiàn)場檢查護(hù)患溝通欠規(guī)范扣1分3.根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)有科普宣傳欄，提供健康宣教資料，并向患者進(jìn)行健康宣教。4現(xiàn)場檢查①無宣傳欄扣1分

②無健康宣教資料扣1分

③健康宣教不到位扣1分4.注意保護(hù)患者隱私，杜絕男女混住同一病室，重癥監(jiān)護(hù)室床間應(yīng)設(shè)有隔簾。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注意遮擋患者，避免暴露患者隱私部位。4現(xiàn)場檢查①男女同病室不得分

②未注意保護(hù)患者隱私扣2分5.患者外出檢查有專人陪檢，重癥患者必須由護(hù)士陪同，并符合相關(guān)要求。4現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分6.每月開展1次患者公休座談會(huì)，征求患者及家屬意見，改進(jìn)工作并有記錄。2查看資料未做到不得分7.住院患者滿意度調(diào)查每月1次，問調(diào)率達(dá)100%，針對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行分析，制定整改措施，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并做好記錄。2查看資料①不能定期完成扣1分

②無分析及對(duì)策扣1分項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng)目及內(nèi)容扣分病房安全管理12分1.各科室根據(jù)特點(diǎn)建立突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案程序，護(hù)士熟練掌握能按要求進(jìn)行演練。3查看資料

提問護(hù)士①應(yīng)急預(yù)案資料不全扣1分

②護(hù)士回答不全扣1分2.各科室應(yīng)設(shè)有預(yù)防意外傷害的安全防范措施及警示標(biāo)識(shí)，防止患者跌倒、墜床等危險(xiǎn)發(fā)生。3現(xiàn)場檢查①未有警示標(biāo)識(shí)不得分

②提示牌與病情不符扣1分3.入院時(shí)護(hù)士主動(dòng)向患者介紹各項(xiàng)安全注意事項(xiàng)以及發(fā)生緊急情況時(shí)如何呼叫醫(yī)護(hù)人員；對(duì)于有安全隱患的患者應(yīng)及時(shí)填寫安全告知書。3查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行腕帶標(biāo)識(shí)管理制度3現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分5.執(zhí)行不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，有定期分析及總結(jié)，記錄全面。2查看資料①未按要求主動(dòng)上報(bào)不得分

②缺乏分析及改進(jìn)措施扣1分6.危急值報(bào)告制度落實(shí)到位，各項(xiàng)記錄符合要求。2查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分病房藥品管理15分1.藥品柜清潔、整齊、排列有序，根據(jù)科室情況保存適量基數(shù)常用藥品。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分2.根據(jù)藥品種類及性質(zhì)(如靜脈、肌內(nèi)針劑，內(nèi)服、外用藥物，麻精藥品等)分別放置，標(biāo)識(shí)清楚，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分3.備用口服藥保存方法得當(dāng)，標(biāo)識(shí)清晰，每年更換一次。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分4.病房針劑必須存放在藥物原包裝盒內(nèi)，藥品有效期以安瓿上的日期為準(zhǔn)，對(duì)近效期的注射藥物，應(yīng)提前與藥房聯(lián)系進(jìn)行更換。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分5.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分6.原包裝的藥品分裝后，應(yīng)在其外包裝上注明藥品名稱、劑量、批號(hào)。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分8.需要冷藏的藥品應(yīng)放在2～8℃冰箱冷藏，以免影響藥效；對(duì)冰箱溫度有監(jiān)測(cè)記錄。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng)目及內(nèi)容扣分病房藥品管理6分9.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，專柜存放并加鎖，班班交接，做好記錄。2現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分10.自備藥管理符合相關(guān)要求。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分11麻精藥品管理①建立麻精藥使用登記本，注明各項(xiàng)信息；如有余藥棄去應(yīng)由執(zhí)行與核對(duì)護(hù)士雙簽名。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分②設(shè)專柜存放，專人管理，實(shí)施雙鎖，雙人核對(duì)，并按需保存一定基數(shù)，每班嚴(yán)格交接、清點(diǎn)，雙方簽全名。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分③醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后應(yīng)保留空安瓿。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分病房危險(xiǎn)品管理3分①易燃、易揮發(fā)的醫(yī)用液體按需領(lǐng)取，并有領(lǐng)用登記。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分②專柜、專人、上鎖管理。1現(xiàn)場檢查一項(xiàng)不符合要求扣0.5分③醫(yī)用氣體分類、定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清楚，并注明“滿”或“空”；醫(yī)