中心靜脈置管護(hù)理課件

中心靜脈置管在ICU的應(yīng)用中心靜脈置管護(hù)理監(jiān)護(hù)儀空氣凈化器血透機(jī)血透管氣管插管呼吸機(jī)墻壁吸引胃腸減壓器胃管TPN微泵輸液泵靜脈通道引流管中心靜脈置管護(hù)理希望解決的問題

一、導(dǎo)管堵塞原因和解決方法二、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護(hù)理三、導(dǎo)管的固定中心靜脈置管護(hù)理意義和臨床應(yīng)用

是一條良好的靜脈輸液通道可直接快速輸注大量液體?？梢赃M(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，留取血標(biāo)本，進(jìn)行血液凈化治療,

完全腸外營養(yǎng)。中心靜脈置管護(hù)理導(dǎo)管材料

具備良好組織相容性，不宜引起血栓和感染

硅和聚氨酯為主要材料。硅的彈性及柔軟性對血管內(nèi)皮損傷小。它提供防水表層防止細(xì)菌的黏附并延長置管時間。Arrow公司生產(chǎn)就屬于硅膠材料。抗菌導(dǎo)管：含有洗必泰醋酸鹽與磺胺嘧啶銀的抗菌導(dǎo)管。中心靜脈置管護(hù)理抗感染單腔普通雙腔三腔導(dǎo)管普通單腔中心靜脈置管護(hù)理

右側(cè)12－15cm經(jīng)鎖骨下靜脈

左側(cè)15－20cm

右側(cè)15－20cm經(jīng)頸內(nèi)靜脈

左側(cè)20－25cm

經(jīng)股靜脈15－20cm

途徑中心靜脈置管護(hù)理

一、導(dǎo)管堵塞原因和解決方法中心靜脈置管護(hù)理原因血栓性堵塞是由于血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致。非血栓性堵塞的原因較多：如導(dǎo)管扭曲，打折，藥物結(jié)晶沉積，異物顆粒堵塞等，尤其是藥物結(jié)晶是導(dǎo)致后者的主要原因。①藥物沉淀－－0.1濃度的鹽酸，②輸注脂肪乳劑會出現(xiàn)脂肪性沉積－－70％乙醇③藥物結(jié)晶－－5%碳酸氫鈉10ml緩慢多次沖管④處理無效拔除導(dǎo)管重新置入。血栓性堵塞和非血栓性堵塞兩類。中心靜脈置管護(hù)理導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)病率最高的，并隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加。輸液不暢，回抽阻塞提示導(dǎo)管堵塞，是由于隨著導(dǎo)管時間的延長，血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成鞘套包裹導(dǎo)管頭，起到了單向閥門的作用。當(dāng)負(fù)壓時，鞘套吸拉導(dǎo)管頭，導(dǎo)致梗阻。用尿激酶可溶解纖維蛋白鞘恢復(fù)導(dǎo)管功能。中心靜脈置管護(hù)理封管方法

目前臨床上多采用邊推封管液邊退針頭的正壓封管方法。改良方法①將針頭斜面刺入肝素冒內(nèi)均勻推注封管液，不會引起負(fù)壓封管，保留時間延長。②減慢封管液的推注速度，靜脈內(nèi)和導(dǎo)管內(nèi)壓力趨向平衡，充滿封管液，使回血量減少。中心靜脈置管護(hù)理封管液

肝素鹽水是臨床上最常用的封管液。經(jīng)試驗表明10u/ml肝素液是封管的最佳濃度，并且安全可靠。肝素的抗凝作用機(jī)制為與抗凝血酶原結(jié)合而抑制具有絲氨酸蛋白酶活性凝血因子。對血液系統(tǒng)的影響主要是對血小板的影響。有研究表明肝素能顯著降低細(xì)菌群落的聚集，用肝素鹽水沖洗可防止導(dǎo)管感染和堵塞。生理鹽水用于一般病種的封管，但對于特殊病種如病情危重，心衰，酸中毒，腫瘤病人，由于病人血液粘稠度增加，使用肝素鹽水比生理鹽水封管好。中心靜脈置管護(hù)理

二、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護(hù)理中心靜脈置管護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管定植：導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著增長。入口部位感染：臨床定義是指在穿刺點(diǎn)周圍2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）壓痛，可伴有發(fā)熱和出口部位流膿，有或無伴發(fā)的血流感染：微生物學(xué)定義是指在穿刺部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，有或無伴發(fā)的血流感染。血流感染：至少外周血培養(yǎng)一次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)但無明顯的其他感染源，還包括一次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。中心靜脈置管護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病死率：12％－25％發(fā)生率：美國的ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染是5.3‰，中國的ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染是5.2～7.2‰.中心靜脈置管護(hù)理2013年7-12月中心靜脈置管感染率7月8月9月10月11月12月合計住院人數(shù)362827383439202置管天數(shù)418279135104136577置管根數(shù)971410111768感染例數(shù)0010001感染率（‰）0012.70001.73中心靜脈置管護(hù)理發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)制1.皮膚置管部位的侵入2.導(dǎo)管接頭處的侵入3.遠(yuǎn)處感染的血流播散4.污染的灌輸液的直接輸入中心靜脈置管護(hù)理相關(guān)的危險因素導(dǎo)管的留置時間：置管4-7天感染率1.1％

8－14天感染率為20.8％

15-21天感染率為78.9％留置部位：鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管感染率6％（美國0.97％）

頸內(nèi)靜脈置管是鎖骨下的9％（美國2.99％）股靜脈置管導(dǎo)管感染率高達(dá)15％（美國8.34％）

導(dǎo)管的選擇：單腔導(dǎo)管感染率2－5％多腔導(dǎo)管感染率4.9－22.7％中心靜脈置管護(hù)理護(hù)理操作因素導(dǎo)管的移位敷料處置不當(dāng)導(dǎo)管密閉性不夠?qū)Ч芮皇褂貌划?dāng)封管錯誤中心靜脈置管護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防策略（2014年版）本指南是在2008年版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新修訂中心靜脈置管護(hù)理證據(jù)質(zhì)量等級等級定義I.

高級有設(shè)計良好的實驗、臨床或流行病學(xué)研究支持；出現(xiàn)偏倚可能性很小II.

中級有提示意義的臨床或流行病學(xué)研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III.

低級由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持,尚無定論的情形，僅為專家共識中心靜脈置管護(hù)理一、預(yù)防和監(jiān)測CLABSI的基本做法：對所有急癥醫(yī)院的建議1.插入導(dǎo)管之前2.插入導(dǎo)管時3.插入導(dǎo)管后中心靜脈置管護(hù)理插入導(dǎo)管之前1.評估CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。2.對中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防CLABSI的教育（證據(jù)等級：II）。（如，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入無針連接器時，需要對護(hù)理工作進(jìn)行升級，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)）。3.對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級：I）。但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應(yīng)該注意皮膚刺激和全身吸收的風(fēng)險?！敝行撵o脈置管護(hù)理插入導(dǎo)管時1.操作規(guī)范：堅持無菌操作；護(hù)士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)；觀察到違反無菌原則的操作，有權(quán)終止操作（證據(jù)等級：II級）2.手部清潔（證據(jù)等級：II）3.在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)；氣管造口術(shù)的患者，如進(jìn)行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險（證據(jù)等級：I）4.使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級：II）5.使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級：II）6.使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級：II）7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）中心靜脈置管護(hù)理插入導(dǎo)管后

1.確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士的流動（證據(jù)等級：I）2.在連接導(dǎo)管前，對導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級：II）3.每天多次評估，撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級：II）4.敷料更換：如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰(葡萄糖酸氯己定CHG)進(jìn)行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級：II)5.不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時間間隔不應(yīng)超過96小時（證據(jù)等級：II）6.血液透析導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)用抗菌軟膏（證據(jù)等級：I）7.在ICU和非ICU，都應(yīng)檢測CLABSI（證據(jù)等級：I）中心靜脈置管護(hù)理2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液主要成分及含量：葡萄糖酸氯己定（1.8-2.2%，W/V）和乙醇(63-77%，V/V)為主；殺滅微生物類別：腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見細(xì)菌。作用時間：1分鐘中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈置管護(hù)理未解決的問題1.在全面評估無針連接器的風(fēng)險，效益與教育之前，常規(guī)使用無針連接器用作CLABSI的預(yù)防措施。無針連接器設(shè)計的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒有其運(yùn)用于連續(xù)輸注的相關(guān)數(shù)據(jù)。中心靜脈置管護(hù)理未解決的問題2.靜脈治療小組可減少CLABSI發(fā)生率。研究表明，負(fù)責(zé)外周導(dǎo)管插入和維護(hù)的靜脈注射治療小組可以減少靜脈導(dǎo)管血流感染的風(fēng)險。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對CLABSI率的影響。中心靜脈置管護(hù)理未解決的問題3.監(jiān)測其他類型的導(dǎo)管（例如，外周動脈或靜脈導(dǎo)管）大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管，雖然這些導(dǎo)管都是血液相關(guān)感染的獨(dú)立風(fēng)險因素。未來監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感染相關(guān)的所有導(dǎo)管。中心靜脈置管護(hù)理

三、導(dǎo)管的固定中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)采用縫合蝶形固定夾加貼膜的方法，在固定導(dǎo)管時采用順勢弧形。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但尚能繼續(xù)使用導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出，導(dǎo)致其不能繼續(xù)使用。導(dǎo)管的完全脫落可引起大量失血。導(dǎo)管脫出的原因:①放置過淺，固定方法不正確②導(dǎo)管無縫線固定③貼膜固定