病歷資料查詢書

病歷資料查詢書合同編號：__________甲方：（填寫甲方全稱）地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方：（填寫乙方全稱）地址：法定代表人：聯(lián)系方式：鑒于：1.甲方為病歷資料的權(quán)利人，依法享有對病歷資料的查詢、復(fù)制、使用等權(quán)利；2.乙方為提供病歷資料服務(wù)的機(jī)構(gòu)，具備提供病歷資料查詢服務(wù)的資質(zhì)和能力；3.甲方希望查詢相關(guān)病歷資料，乙方同意提供相關(guān)服務(wù)。雙方為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、查詢范圍及內(nèi)容1.甲方向乙方提交的查詢申請應(yīng)明確查詢的目的、范圍和內(nèi)容；2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的查詢申請，提供相關(guān)的病歷資料；3.乙方應(yīng)對甲方提供的查詢申請予以保密，不得泄露給第三方。二、查詢方式及時間1.甲方應(yīng)向乙方提交書面的查詢申請，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料；2.乙方應(yīng)在收到甲方查詢申請后的5個工作日內(nèi)，答復(fù)甲方是否能夠提供查詢服務(wù)；3.乙方應(yīng)在同意提供查詢服務(wù)后的10個工作日內(nèi)，向甲方提供查詢結(jié)果。三、查詢結(jié)果的提供及保密1.乙方應(yīng)保證提供給甲方的病歷資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性；2.乙方應(yīng)在提供查詢結(jié)果時，向甲方出具病歷資料的副本，并標(biāo)明“僅供查閱，不得外傳”等字樣；3.甲方應(yīng)對乙方提供的病歷資料予以保密，不得泄露給第三方，不得用于任何非法目的。四、費用及支付1.甲方應(yīng)按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付查詢服務(wù)費用；2.甲方應(yīng)在乙方提供查詢結(jié)果前，向乙方支付查詢服務(wù)費用；3.雙方可另行協(xié)商其他費用及支付方式。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本查詢書的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；2.乙方提供的病歷資料不符合本查詢書約定的，甲方有權(quán)要求乙方重新提供，乙方應(yīng)予以配合；3.甲方未按約定支付查詢服務(wù)費用的，乙方有權(quán)拒絕提供查詢服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭議解決1.本查詢書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本查詢書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本查詢書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年；3.本查詢書未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本查詢書具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證副本復(fù)印件3.雙方簽署的查詢申請4.病歷資料副本5.費用支付憑證6.補(bǔ)充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定支付查詢服務(wù)費用的，構(gòu)成違約。2.乙方未按約定時間提供查詢結(jié)果的，構(gòu)成違約。3.乙方提供的病歷資料不符合約定的，構(gòu)成違約。4.甲方泄露乙方提供的病歷資料的，構(gòu)成違約。5.雙方未履行協(xié)商義務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行或造成損失的，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、檢查報告、診斷證明等醫(yī)療信息。2.查詢申請：指甲方書面提交的查詢目的、范圍和內(nèi)容的申請。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證：指乙方合法開展醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的許可證書。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行或造成損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定支付查詢服務(wù)費用：乙方應(yīng)提醒甲方履行支付義務(wù)，如甲方仍不支付，乙方有權(quán)拒絕提供查詢服務(wù)，并可尋求法律途徑解決。2.乙方未按約定時間提供查詢結(jié)果：乙方應(yīng)盡快提供查詢結(jié)果，如確有困難，應(yīng)提前與甲方溝通，協(xié)商延長提供時間。3.乙方提供的病歷資料不符合約定：乙方應(yīng)重新提供符合約定的病歷資料，如仍不符合，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。4.甲方泄露乙方提供的病歷資料：甲方應(yīng)立即停止泄露行為，并承擔(dān)違約責(zé)任。5.雙方發(fā)生爭議：應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.患者或其法定代理人查詢患者的病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間交換患者病歷資料，以協(xié)助診斷和治療