胸腔閉式引流的護(hù)理課件

胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理-12

概述

胸腔閉式引流是指將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，且引流系統(tǒng)與大氣壓不相通。它主要是利用半臥位達(dá)到順位引流，當(dāng)肺組織本身擴(kuò)張及病人有效咳嗽時(shí)，利用呼吸時(shí)的壓力差，將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，從而達(dá)到治療的作用。

胸腔閉式引流的護(hù)理-12胸腔閉式引流的護(hù)理-12胸腔閉式引流的護(hù)理-12原理和目的胸膜腔是維持肺膨脹與氣體交換的條件,正常胸內(nèi)壓平均低于大氣壓0.392~0.490kPa(4~5cmH2O)。胸腔閉式引流是以重力引流為原理,其目的是引流胸腹膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體,使胸膜腔閉合,重建維持胸腔負(fù)壓,維持縱隔正常位置,促進(jìn)肺的膨脹,恢復(fù)肺功能。同時(shí)預(yù)防和治療胸膜腔感染。另外,引流管又是術(shù)后觀察胸膜腔內(nèi)變化的窗口,通過(guò)觀察引流管內(nèi)的壓力以及引流液的內(nèi)容、顏色、氣味和引流量等可以間接了解胸膜腔內(nèi)的變化情況,并可及時(shí)作出診斷和處理。胸腔閉式引流的護(hù)理-12適應(yīng)癥

①自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。②外傷性血、氣胸。③大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。④膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。⑤開(kāi)胸術(shù)后引流。如肺葉切除術(shù)后，心臟手術(shù)后胸腔閉式引流的護(hù)理-12置管部位①排出氣體---患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間②引流液體---患側(cè)6~8肋間,腋中線或腋后線。③引流膿液---膿腔最低點(diǎn)④上肺葉切除---2根，上---排氣，下---排液⑤全肺切除---胸管夾閉.⑥心臟術(shù)后----心包縱隔引流管置于傷口最低處胸腔閉式引流的護(hù)理-12影響引流的因素①水封瓶:胸部水平下60---100cm，禁高于胸部②管短—咳嗽、深呼吸

胸水回流

感染③

管長(zhǎng)—扭曲、增大呼吸道死腔

不易引流

影響肺膨脹④

翻身活動(dòng)—防止受壓、打折、扭曲、脫出⑤保持通暢—15—30分鐘擠壓一次⑥正常水柱波動(dòng)4—6cm伴有氣體或液體排出。隨著肺不斷膨脹，波動(dòng)逐漸減少至停止。水柱波動(dòng)大，提示肺不張或胸腔殘腔大，水柱平液面，提示胸腔閉式引流有漏氣處，水柱在液面以上無(wú)波動(dòng)，提示肺膨脹良好。胸腔閉式引流的護(hù)理-12引流瓶的種類單瓶雙瓶三瓶三瓶雙瓶胸腔閉式引流的護(hù)理-12水封瓶集液瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶胸腔閉式引流的護(hù)理-12引流管接管吸引器接管，負(fù)壓大小為0.5~1.0kpa胸腔閉式引流的護(hù)理-12評(píng)估評(píng)估病人評(píng)估引流效果胸腔閉式引流的護(hù)理-12胸腔閉式引流的護(hù)理-12否有無(wú)或小多少胸腔閉式引流的護(hù)理-12常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題①疼痛②清理呼吸道低效；③有感染的危險(xiǎn)；④有引流不暢的可能；⑤潛在并發(fā)癥--開(kāi)放性氣胸、縱隔氣腫胸腔閉式引流的護(hù)理-12疼痛

相關(guān)因素：1胸壁傷口。2引流管放置的位置。主要表現(xiàn)：1病人訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。2呼吸淺快。3病人不愿咳嗽排痰，聽(tīng)診雙肺可聞及痰鳴音。胸腔閉式引流的護(hù)理-12護(hù)理措施：1告訴病人有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。2病人咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致疼痛。保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。4遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。胸腔閉式引流的護(hù)理-12重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人疼痛的程度、時(shí)間及性質(zhì)。2控制疼痛的措施有效與否。胸腔閉式引流的護(hù)理-12清理呼吸道低效相關(guān)因素：1胸腔閉式引流插管，不利咳痰。2因疼痛而不愿咳痰。主要表現(xiàn)：1呼吸淺快。2喉頭可聞及痰鳴音。3可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。胸腔閉式引流的護(hù)理-12護(hù)理措施：

1協(xié)助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無(wú)效。2給予霧化吸入，稀釋痰液。3病人咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。4每班仔細(xì)聽(tīng)肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。5必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。胸腔閉式引流的護(hù)理-12重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1雙肺聽(tīng)診是否清晰。2病人是否能正確掌握咳嗽排痰的方法。3病人是否了解咳嗽排痰的重要性。胸腔閉式引流的護(hù)理-12有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：

1與胸壁切口有關(guān)。2引流裝置消毒不嚴(yán)。3病人家屬無(wú)菌知識(shí)缺乏，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)。主要表現(xiàn)：

病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。主要表現(xiàn)：病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。胸腔閉式引流的護(hù)理-12護(hù)理措施：

1向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開(kāi)，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無(wú)菌瓶，不可用生水沖洗等等。2插管周圍保持干燥，勤換藥。3更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4注意觀察插管局部皮膚，有無(wú)紅、腫、疼痛加劇。5觀察和記錄引流液量和顏色。胸腔閉式引流的護(hù)理-12重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1引流液性質(zhì)有否異常。2引流管周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象。胸腔閉式引流的護(hù)理-12有引流不暢的可能相關(guān)因素：1密閉式引流管脫出。2引流管口堵塞。3引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。主要表現(xiàn)：

引流管水柱波動(dòng)微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患側(cè)呼吸音明顯減弱等。

胸腔閉式引流的護(hù)理-12護(hù)理措施：

1觀察引流情況，每2小時(shí)1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。2每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開(kāi)捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4仔細(xì)聽(tīng)雙肺呼吸音，，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。5必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無(wú)胸膜腔積液。

胸腔閉式引流的護(hù)理-12重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1復(fù)查胸片了解是否有引流液潴留。2病人自覺(jué)癥狀是否與引流不暢有關(guān)。胸腔閉式引流的護(hù)理-12潛在并發(fā)癥—

開(kāi)放性氣胸、縱隔氣腫

相關(guān)因素：

1密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通。2水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通。主要表現(xiàn)：1進(jìn)行性呼吸困難。2皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感。3患側(cè)呼吸音減弱。胸腔閉式引流的護(hù)理-12護(hù)理措施：1向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。2妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2cm以上。3觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4注意插管周圍皮下有無(wú)氣腫、捻發(fā)感。5聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。6發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。胸腔閉式引流的護(hù)理-12重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1引流裝置是否處于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求。2病人呼吸困難的程度，有否得到改善。3皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。

胸腔閉式引流的護(hù)理-12胸腔閉式引流的護(hù)理

1、保持管道的密閉和無(wú)菌

使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位

胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。胸腔閉式引流的護(hù)理-123、維持引流通暢

閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為:用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。胸腔閉式引流的護(hù)理-124、妥善固定

運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄

觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。

正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml，顏色由鮮紅色逐步變?yōu)榈t色。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。術(shù)后引流液為淡紅色，引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸。每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。胸腔閉式引流的護(hù)理-126、脫管處理

若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。7、拔管指征

48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法:囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。8、拔管后觀察

病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀胸腔閉式引流的護(hù)理-12胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn):

（1）手術(shù)后返回病房應(yīng)固定好胸腔閉式引流管，胸腔引流管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)應(yīng)完全封閉，以免影響胸腔內(nèi)壓力調(diào)解，密切觀察患者的全身情況。如神志、血壓、呼吸、脈搏、缺氧程度及皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便妥善處理（2）患者完全清醒、血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定后取半坐臥位，此位置有利于呼吸及引流的排出胸腔閉式引流的護(hù)理-12（3）定期鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰、幫助患者拍背（4）水封瓶壓力管中液體波動(dòng)表示胸腔內(nèi)壓力高低，并指示引流是否通暢，應(yīng)經(jīng)常注意觀察。如壓力管中液平無(wú)波動(dòng)應(yīng)及時(shí)檢查胸腔引流管是否有受力、扭曲、破漏、接頭松動(dòng)等。傾倒引流液的操作技術(shù)

傾倒引流瓶?jī)?nèi)液體應(yīng)在每天清晨6時(shí)，并將引流液量準(zhǔn)確的記錄在體溫表上，引流瓶?jī)?nèi)更換新鮮無(wú)菌生理鹽水，按無(wú)菌操作方法進(jìn)行，為防止空氣進(jìn)入胸內(nèi)，造成氣胸，先用鉗子夾住引流管上端、取出瓶蓋，倒出引流液、洗瓶，更換新的瓶液，水封瓶?jī)?nèi)的玻璃管口末端應(yīng)浸在液面下3～5cm。

密切觀察、記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)

.胸腔閉式引流的護(hù)理-12拔管指征（1）胸腔引流量少，性質(zhì)呈血清樣，引流壓力管波動(dòng)小，術(shù)側(cè)呼吸恢復(fù)，X線胸透證實(shí)術(shù)側(cè)余肺擴(kuò)張，無(wú)明顯積液者常需48h以上（2）全肺切除術(shù)后如胸腔引流量不多，呈血清樣，24～48h即可拔管（3）術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，直至全肺擴(kuò)張良好，胸液量少而清，無(wú)發(fā)熱等感染傾向，方可拔管。胸腔閉式引流的護(hù)理-12應(yīng)急處理①引流系統(tǒng)漏氣

胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)應(yīng)完全密封，以免影響胸腔內(nèi)壓力調(diào)解，當(dāng)引流裝置發(fā)生漏氣時(shí)，患者吸氣或咳嗽可見(jiàn)到上管或下管均有不等量的氣體排出，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是肺泡或支氣管殘端漏氣，但用負(fù)壓吸引一時(shí)間段后，氣泡有增無(wú)減，遇到此種情況后，應(yīng)檢查引流的系統(tǒng)裝置胸腔閉式引流的護(hù)理-12②引流管堵塞

保持引流管通暢，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查。觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)，正常時(shí)水封瓶水柱液面應(yīng)隨呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)而上下波動(dòng)，如不波動(dòng)可反映引流管中有堵塞現(xiàn)象，發(fā)生率為4.33%，多數(shù)是不完全堵塞，完全堵塞很少見(jiàn)，發(fā)生原因多是血凝塊或纖維蛋白凝塊堵塞引流管所致。出現(xiàn)堵塞后應(yīng)采取正確有效的擠壓方法或用清洗法進(jìn)行排出，通暢引流。胸腔閉式引流的護(hù)理-12③引流瓶破損

為預(yù)防引流瓶破損，應(yīng)將引