病人病歷委托書模板及填寫說明

病人病歷委托書模板及填寫說明合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病人（姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號碼：__________）的合法監(jiān)護人或法定代理人，為確保甲方向乙方提供的病人病歷資料的真實性、完整性和及時性，甲乙雙方經充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、委托內容1.甲方委托乙方負責收集、整理、保管和使用病人病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告、治療記錄等。2.甲方委托乙方在需要時，向相關醫(yī)療機構、保險公司、政府部門等第三方提供病人病歷資料，并確保病人隱私權的保密。3.甲方委托乙方在必要時，代表病人與醫(yī)療機構進行溝通，協(xié)助甲方了解和掌握病人的病情、治療方案及費用等情況。二、雙方義務1.甲方應向乙方提供病人完整的個人信息和病歷資料，并確保所提供信息的真實性、準確性和完整性。2.乙方應妥善保管病人病歷資料，確保病歷資料的安全、保密，不得泄露病人隱私信息。3.乙方在未經甲方書面同意的情況下，不得將病人病歷資料提供給任何第三方，但法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。4.乙方在提供病人病歷資料給第三方時，應遵循相關法律法規(guī)，確保病人隱私權的保密。5.乙方在必要時，應積極協(xié)助甲方了解和掌握病人的病情、治療方案及費用等情況，并提供必要的服務和支持。三、期限本委托協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自協(xié)議生效之日起計算。四、違約責任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任，向對方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。2.甲方未向乙方提供真實、準確、完整的病人病歷資料，導致乙方無法履行委托事項的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付違約金。3.乙方泄露病人隱私信息，導致甲方或病人遭受損失的，乙方應承擔相應的法律責任，向甲方和病人支付賠償金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。3.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病人病歷資料2.病人身份證明文件3.醫(yī)療機構出具的診斷證明4.相關保險公司合同文件5.政府部門要求提供的相關文件6.病歷資料的整理和保管規(guī)定7.病歷資料的提供和保密協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未向乙方提供真實、準確、完整的病人病歷資料，導致乙方無法履行委托事項的，視為違約。2.乙方泄露病人隱私信息，導致甲方或病人遭受損失的，視為違約。3.乙方在未經甲方書面同意的情況下，將病人病歷資料提供給第三方，視為違約。4.乙方未妥善保管病人病歷資料，導致病歷資料遺失、損壞的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指病人（姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號碼：__________）的合法監(jiān)護人或法定代理人。2.乙方：指負責收集、整理、保管和使用病人病歷資料的受托方。3.病人病歷資料：包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告、治療記錄等。4.病人隱私權：指病人對其個人病歷信息的保密權利。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未提供真實、準確、完整的病人病歷資料。解決辦法：乙方應與甲方溝通，要求甲方提供完整的病歷資料，并在必要時協(xié)助甲方獲取缺失的信息。2.問題：乙方泄露病人隱私信息。解決辦法：乙方應加強保密措施，對相關人員進行保密培訓，如有泄露情況，及時采取補救措施，并依法承擔相應責任。3.問題：乙方在未經甲方書面同意的情況下，將病人病歷資料提供給第三方。解決辦法：乙方應遵守協(xié)議約定，不得擅自將病歷資料提供給第三方，如有違反，應承擔違約責任。4.問題：乙方未妥善保管病人病歷資料，導致病歷資料遺失、損壞。解決辦法：乙方應建立健全病歷資料保管制度，采取有效措施確保病歷資料的安全，如發(fā)生遺失、損壞情況，及時采取補救措施，并依法承擔相應責任。五、所有應用場景：1.病人因病情需要，無法親自辦理病歷相關事宜。2.病人親屬或