國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名：__________________________________

現(xiàn)住址：__________________________________

戶籍地址：__________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：__________________________

村（居）委會名稱：__________________________

學習幫手

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責任醫(yī)生：_______________________

蝌日期:年_月日

學習幫手

附件3

個人基本信息表

姓名：編號□□□■□□□□□

1男2女9未說明的性別0未知的性別生

性別期

□□□□□□□□□

身份證號工作單位

聯(lián)系人

本人電話聯(lián)系人姓名

電話

1戶籍2非戶籍

常住類型民族01漢族99少數(shù)民族_________□

□

1A型2B型30型4AB型5不詳/Rh:1陰性2B日性3不詳口/

血型

□

1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)校5技工學校6高中

文化程度

7初中8小學9文盲及半文盲10不詳口

0國家機關(guān)、黨群組織、企、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人

員3商業(yè)、服務業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)

職業(yè)

備操

作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

藥物i寸敏中1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/口/口/口

1無2化學品3毒物4射線口/口/口

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒

中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_____13其他

疾病

既□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

往

史

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

手術(shù)1無2有：名稱①時間后翅）時間門

外傷1無2有：名稱①時間后助時間口

蛤irtn1無2有：原因①時間/原因②時間口

父親n/n/n/n/n/n母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹子女

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱口

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1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾—_______________□/□/□/□/□/□

廚房排風設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或者二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁

□

-——?、I-!c..A..-_1_.,>.1_|

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條

目處修改，并注明修改時偶爾重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明

死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0~6歲兒童無需

填寫該表。

2.性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）

順序填寫，如19490101。

4.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；

下崗待業(yè)或者無工作經(jīng)歷者須具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系密切的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個"口"內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個"□"內(nèi)填寫是否

為“Rh陰性”對應編號的數(shù)字。

8.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或者現(xiàn)有水平所

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相當?shù)膶W歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物

過敏，請在其他欄中寫明名稱。

10.既往史：

(1)疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或者

某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或者疾病名稱

,如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院

的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是

經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

(2)手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。

(3)外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和

發(fā)生時間。

(4)輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。

11.家族史：指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過所列出的具有

遺傳性或者遺傳傾向的疾病或者癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，可以多選。

沒有列出的請在“其他"中寫明。

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。

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附件4

健康體檢表

姓名：編號□□□■□□□□□

體檢日期年月日責任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸艱難10多

飲

癥

11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力含糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀

19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

體質(zhì)指數(shù)

月要圍cmKg/m2

-（BMI）

般老年人健康狀態(tài)

狀1滿意2基本滿意3說不清晰4不太滿意5不滿意口

自我評估*

況

老年人生活自理1可自理（0~3分）2輕度依賴（4~8分）

能力自我評估*3中度依賴（9~18分）4不能自理（＞19分）匚

老年人1粗篩陰性

粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分口

認知功能*2

老年人1粗篩陰性匚

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年

鍛煉方式

飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖n/n/n

吸煙狀況L從不吸煙2已戒煙3吸煙口

生

吸煙情況日吸煙量平均支

活

方開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

式飲酒頻率1從不2偶爾3時常4每天口

日飲灑量平均兩

飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾經(jīng)醉申1是2否

飲酒種類□

1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他口/口/口/口

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1無2有（工種.從業(yè)時間年）

毒物種類粉塵_______________防護措施1無2有一y

職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)___________防護措施1無2有____

接觸史物理因素___________防護措施1無2有一

化學物質(zhì)-----------防護措施1無2有一

其他防護措施1無2有

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)組4鍛裂5皰疹□

□腔齒列1正常2缺齒3音禹齒T-4義齒（假牙）T-

臟

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生匚

器

左眼右眼（矯正視力：左眼右

功視力

眼）

能

聽力1聽見2聽不清或者無法聽見匚

運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作匚

眼底*］正常2異常_________________匚

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5黃染6色素沉著7其他匚

鞏膜1正常2黃染3充血4其他匚

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______匚

桶狀胸：1否2是□

月市呼吸音：1正常2異常一匚

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他匚

心月莊心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□

雜音：1無2有___________L

壓痛：1無2有□

包塊：1無2有

查□

腹部肝大：無有

體12□

脾大：1無2有□

挪移性濁音：1無2有n

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱匚

1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或者消失4觸及右側(cè)弱或

足背動脈搏動*□

者消失

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他_________□

乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他_□/□/□/□

外陰1未見異常2異?！?/p>

陰道1未見異常2異常____________________________□

婦科*宮頸1未見異常2異?！?/p>

宮體1未見異常2異常____________________________□

附件1未見異常2異常____________________________□

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其他*

血紅蛋白________g/L白細胞______xlOVL血小板______X10/L

血常規(guī)*9

其他一

尿蛋白________尿糖________尿酮體________尿潛血_________

尿常規(guī)*

苴他

空腹血糖*__________________mmol/L或者_________________mg/dL

心電圖*1正常2異常____________________________________________□

尿微量白蛋白*_________________________________________mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性口

糖化血紅蛋白*___________%

乙型肝炎

1陰性2陽性口

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶________U/L

白蛋白________________g/L總膽紅素______________

肝功能*

pmol/L

結(jié)合膽紅素Mmol/L

輔血清肌酉千_________pmol/L血尿素__________mmol/L

助腎功能*血鉀濃度_________mmoI/L血鈉濃度__________mmol/L

檢

查總膽固醇_____mmol/L甘油三酯_______mmol/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇__________mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L

胸部X線片*1正常2異常_________________□

腹部B超］正常2異?！?/p>

B超*

其他1正常2異常_______________________________□

宮頸涂片*1正常2異?？?/p>

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血

腦血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

現(xiàn)存主要6其他—_□/□/□/□/□

健康問題1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力

心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他__□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他_____□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或者滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病5其他□/口/口

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神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有—_口

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有匚

入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預防

接種史2

3

1體檢無異?？?/p>

2有異常

異常］_____________________________

健康

評價異常2_____________________________

異常3_____________________________

異常4

危(we）險因素控制：□/□/□/□/□/□

健

康1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

指

2建議復查5減體重（目標kg)

導

3建議希今

6建議接種疫苗

□/□/□7其他

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填表說明

1.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。一

般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0~6歲兒童無須填寫該表。

2.表中帶有*號的項目，在為普通居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重

點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。對于不同的人群，完

整的健康體檢表指按照像應服務規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。

3.普通狀況

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務

規(guī)范附件。

老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、

書），請您立刻重復"。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法即將重復或者1分鐘后

無法完整回顧三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表"檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：問詢被檢查者“你時常感到傷心或者抑郁嗎"或者"你的情

緒怎么樣"。如回答"是"或者"我想不是十分好"，為粗篩陽性，需進一步行"老年抑郁量表"

檢查。

4.生活方式

體育鍛煉：指主動鍛煉，即故意識地為強體健身而進行的活動?不包括因工作或者其

他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采

用的具體鍛煉方式。

吸煙情況："從不吸煙者"不必填寫"日吸煙量"、"開始吸煙年齡"、"戒煙年齡”等。

飲酒情況："從不飲酒者"不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情

況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

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職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或者射線接觸情況。如有，需

填寫具體化學品、毒物、射線名或者填不詳。

職業(yè)病危（wei）險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因

素、化學物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學物質(zhì)的

名稱或者填不詳

5.臟器功能

視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（為5分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴

其平時所用眼鏡測量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語"你叫什么姓名"（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查

者視線之外）,判斷被檢查者聽力狀況。

運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部"、”撿起這支筆"、"從椅子上站

起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。"判斷被檢查者運動功能。

6.查體

如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾

肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特殊是針對高血壓或者糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查*

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或者經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況

請

具體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。

宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、癟肉、腺囊腫；有無接觸性出血、

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舉痛等。

宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。

附件記錄有無塊物、增厚或者壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；

表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。擺布兩側(cè)分

別記錄。

7.輔助檢查

該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖

尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血"可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填"-陽

性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“+"、"++"、"+++"或者"++++”,也可以填寫定量檢查結(jié)果,

定量結(jié)果需寫明計量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常

結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。

其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

8.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)浮現(xiàn)或者向來存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。

可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息

表既往史一欄。

9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況“應逐項填寫。日期填寫年月，年份

應填寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或者加重而住院/家庭病床，請?zhí)厥庹f明。醫(yī)療機構(gòu)名稱

應寫全稱。

10.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西

藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或者中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，

用

學習幫手

法指給藥途徑，如：口服、皮下溺播。用意旨用藥頻次和劑量，如：每日三次,每次

5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或者天。服藥依從

性是指對此藥的依從情況，"規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，"間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或者數(shù)量

不足，"不服藥"即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

11.非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機

構(gòu)。

12.健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無加重或者發(fā)展，否則為有

異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力、情感篩查等身體和心理的

異常情況。

13.健康指導：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重

點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或者患者的具體情況，制定下次

體檢之前需要減重的目標值。

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牛5

姓名：編號口口nrimn

就診者的主觀資料：

就診者的客觀資料：

評估：

學習幫手

處置計劃:

醫(yī)生簽字:

接診日期：_月_日

填表說明：

1.本表供居民由于急性或者短期健康問題接受咨詢或者醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能

夠如

實反映居民接受服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況填寫。

2.就診者的主觀資料：包括主訴、咨問詢題和衛(wèi)生服務要求等。

3.就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。

4.評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或者健康問題評估。

5.處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導

計劃等。

學習幫手

^1牛6

姓名：編號□□□■rnrnn

會診原因：

會診意見：

會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

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責任醫(yī)生：____________

會診日期：年_月_日

填表說明：

1.本表供居民接受會診服務時使用。

2.會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。

3.會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。

4.會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診

醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依

次簽署姓名。

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附件7

雙向轉(zhuǎn)診單

存根

患者姓名__________愣！J年齡檔案編號_______________

家庭住址__________________________________聯(lián)系電話______________

于年_月—B因病情需要，轉(zhuǎn)入單位

科室接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

______________________（機構(gòu)名稱）：

現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)

入貴單位，請予以接診。

初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

學習幫手

聯(lián)系電話：

______________________（機構(gòu)名稱）

年月日

填表說明

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。

3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

存根

患者姓名性別年齡病案號

家庭住址__________________________________聯(lián)系電話

于年月日因病情需要,轉(zhuǎn)回單位

______________________接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：

現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。

診斷結(jié)果____________________住院病案號

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主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）

年月日

填表說明：

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。

3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。

4.康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。

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1牛8

居民出檔案信息卡

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號□□□-□□□□□

ABO血型□AQBDODABRh血型□Rh陰性DRh陽性□不詳

慢性病患病情況：

□無口高血壓