住院患者高低血糖管理流程

住院患者高、低血糖

管理流程

時(shí)間-2024.6.27目錄/CONTENT三二一不同住院患者的血糖管理流程血糖控制目標(biāo)分層管理高血糖定義及診斷四胰島素劑量調(diào)整方案推薦高血糖管理院內(nèi)高血糖血糖>7.8mmol/L必要時(shí)檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病之前有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療新診斷的糖尿病患者HbA1c

6.5%應(yīng)激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高住院患者的高血糖定義住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目標(biāo)分層嚴(yán)格控制一般控制寬松控制中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無低血糖風(fēng)險(xiǎn)

√低血糖高危人群*√

心腦血管疾病高危人群**同時(shí)伴有穩(wěn)定心腦血管疾病√

因心腦血管疾病入院√特殊群體糖皮質(zhì)激素治療√

中重度肝腎功能不全√

75歲以上老年人√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

外科手術(shù)擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√重癥監(jiān)護(hù)（ICU）胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

外科ICU

√

內(nèi)科ICU√

*不同住院患者的血糖控制目標(biāo)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者(7.8-13.9mmol/L)*心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%)者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)（6.1-7.8；7.8-10.0mmol/L）血糖控制差且非急危重癥糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)間斷多次測定隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L輕度脫水體征血PH正常，尿酮陰性或弱陽性，或血酮≥1mmol/L且<3.0mmol/L有效血漿滲透壓<320mmol/L較高血糖水平尿酮陰性/血酮<1mmol/L、無明顯脫水且空腹血糖≥11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L；或近期HbA1c≥9%高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%伴嚴(yán)重并發(fā)癥/伴發(fā)病，或低血糖風(fēng)險(xiǎn)，或長病程，或兩種以上口服降糖藥或胰島素短時(shí)間靜脈輸注胰島素后改基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射胰島素皮下注射（優(yōu)選基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素及胰島素泵）根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥單獨(dú)使用口服降糖藥，或與胰島素聯(lián)用（胰島素皮下注射）單純高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%無明顯并發(fā)癥/伴發(fā)病，或兩種以內(nèi)口服降糖藥，或未規(guī)律飲食、藥物治療內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——血糖控制差且非急危重癥中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.合并急危重癥合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)乳酸酸中毒伴高血糖低血糖昏迷合并感染靜脈輸注胰島素靜脈輸注葡萄糖液停止降糖治療嚴(yán)重代謝紊亂糾正后恢復(fù)正常三餐靜脈輸注胰島素過渡到基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射或胰島素泵

意識恢復(fù)至少連續(xù)監(jiān)測血糖三天根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否給予降糖治療無嚴(yán)重糖代謝紊亂：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素有嚴(yán)重糖代謝紊亂：靜脈輸注胰島素，臨床癥狀緩解后過渡到胰島素皮下注射內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——合并急危重癥中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非急危重癥患者)靜脈輸注胰島素(急危重癥患者)未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi)或外營養(yǎng)每4-6小時(shí)皮下注射短效或速效胰島素進(jìn)食差基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效或速效胰島素正常進(jìn)食基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或胰島素泵非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者

——推薦使用胰島素中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化調(diào)整。特殊情況腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)糖皮質(zhì)激素使用圍手術(shù)期DKA和糖尿病高滲狀態(tài)1234持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)：每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素，同時(shí)每4小時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射分次腸內(nèi)營養(yǎng)：維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)每次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)每4小時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射可使用中效或長效胰島素控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的使用根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類型決定是否停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療需要禁食的手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日早上停用口服降糖藥物給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH)或全劑量長效胰島素類似物或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量禁食期間每4~6小時(shí)進(jìn)行血糖檢測，超過血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素小劑量胰島素靜脈輸注非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情況中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.?；A(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療的起始劑量推薦用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.5U/Kg×60kg=30U，其中基礎(chǔ)胰島素15U，餐時(shí)胰島素15U，3針餐時(shí)胰島素用量均為5UAACE.EndocrPract2013,19(2):327-336UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6?；A(chǔ)餐時(shí)方案的胰島素劑量調(diào)整方案推薦UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6AACE.EndocrPract2013,19(2):327-36空腹血糖基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整≥6.1mmol/L10-20%4.4~6.0mmol/L不變<4.4mmol/L10-20%餐后2小時(shí)血糖餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整PPG>8mmol/L1-2IU6.0~8.0mmol/L不變每日監(jiān)測血糖，每日調(diào)整胰島素劑量，直至FPG/PPG達(dá)標(biāo)住院期間二甲雙胍需要繼續(xù)口服推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量血糖>13.9mmol/L,此時(shí)體內(nèi)脂肪開始分解，尿里可能會出現(xiàn)酮體；血糖>16.7mmol/L，有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程圖目錄/CONTENT三二一低血糖的臨床癥狀低血糖的原因低血糖診斷及分類四低血糖的臨床分級及危害五低血糖護(hù)理預(yù)防及處理流程低血糖管理

一、低血糖概述

正常血糖低血糖3.9mmol/L高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L

區(qū)別：低血糖癥：血糖低；有癥狀低血糖：血糖低；有或無癥狀低血糖反應(yīng)：有癥狀；有或無低血糖

胰島素或口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運(yùn)動（時(shí)間過長強(qiáng)度過大突然運(yùn)動）腎功能減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過量腎上腺甲狀腺或垂體功能衰退二、低血糖發(fā)生的原因

三、低血糖癥狀輕癥重癥發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)嗜睡抽搐意識喪失、昏迷乃至死亡輕度出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解或處理中度出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀，心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正?；颊呖勺孕刑幚碇囟妊堑陀?.8mmol/L，出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。需他人協(xié)助治療。四、低血糖分級及危害分級：

一過性的低血糖癥狀影響患者日常生活或者工作的效能。如出現(xiàn)身體失去平衡、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙或者意識障礙會導(dǎo)致摔倒和受傷，造成骨折或者關(guān)節(jié)脫位。危險(xiǎn)工作則可能發(fā)生意外，如司機(jī)在駕駛時(shí)發(fā)生低血糖會導(dǎo)致車禍。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)急性心、腦血管事件，特別是存在嚴(yán)重動脈硬化性疾病的老年患者。一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。低血糖的危害：四、低血糖分級及危害

六、低血糖搶救流程

15克含糖食物示例2-5個(gè)葡萄糖片半杯桔子汁10塊水果糖兩大塊方糖一大湯勺蜂蜜在合用α-糖苷酶抑制劑時(shí)出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖等糾正，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差七、低血糖預(yù)防醫(yī)務(wù)人員低血糖的預(yù)防1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）：尤其用胰島素的患者和有過低血糖的患者，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，警惕somogy現(xiàn)象。2.選擇安全的降糖藥物：超短效及長效胰島素類似物發(fā)生率相對低，注意隨時(shí)調(diào)整用量。3.個(gè)體化治療：對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：老年患者；病程長已出現(xiàn)并發(fā)癥；低血糖病史；基線血糖水平高；心血管高危因素者放寬血糖控制目