《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2021版全文）-辦法-

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2021版全文）_辦法_

一、總則

1.1為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

1.2本辦法適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。

1.3醫(yī)療質(zhì)量管理應當遵循以下原則：

（1）以人為本，以患者為中心；

（2）預防為主，持續(xù)改進；

（3）全程管理，環(huán)節(jié)控制；

（4）科學決策，數(shù)據(jù)驅(qū)動；

（5）公開透明，社會共治。

1.4醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確醫(yī)療質(zhì)量管理組織、職責、制度、流程和標準，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2.1醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當由醫(yī)療機構(gòu)負責人、相關(guān)職能部門負責人、臨床科室負責人和具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員組成。

2.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責：

（1）制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程；

（2）組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動；

（3）定期分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進措施；

（4）對醫(yī)療質(zhì)量問題進行追蹤、督促和整改；

（5）組織醫(yī)療質(zhì)量培訓和教育；

（6）其他與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的工作。

2.4醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織實施。

2.5醫(yī)療質(zhì)量管理部門的職責：

（1）組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程；

（2）組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、評價和考核；

（3）定期報告醫(yī)療質(zhì)量狀況；

（4）協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量問題；

（5）組織醫(yī)療質(zhì)量改進項目；

（6）其他與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的工作。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

3.1醫(yī)療機構(gòu)應當制定下列醫(yī)療質(zhì)量管理制度：

（1）患者安全管理制度；

（2）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價制度；

（3）醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理制度；

（4）醫(yī)療質(zhì)量改進與持續(xù)改進制度；

（5）醫(yī)療質(zhì)量培訓與教育制度；

（6）醫(yī)療質(zhì)量信息管理制度。

3.2患者安全管理制度應當包括：

（1）患者身份識別制度；

（2）手術(shù)安全核對制度；

（3）用藥安全管理制度；

（4）輸血安全管理制度；

（5）預防跌倒、墜床等意外事件管理制度；

（6）緊急情況下患者轉(zhuǎn)診和救治制度。

3.3醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價制度應當包括：

（1）醫(yī)療質(zhì)量指標體系；

（2）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測方法；

（3）醫(yī)療質(zhì)量評價標準；

（4）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價結(jié)果的反饋與應用。

3.4醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理制度應當包括：

（1）醫(yī)療質(zhì)量缺陷的識別、報告和調(diào)查處理；

（2）醫(yī)療質(zhì)量缺陷的分類與原因分析；

（3）醫(yī)療質(zhì)量缺陷的整改措施；

（4）醫(yī)療質(zhì)量缺陷的預防與控制。

3.5醫(yī)療質(zhì)量改進與持續(xù)改進制度應當包括：

（1）醫(yī)療質(zhì)量改進項目的確定與實施；

（2）醫(yī)療質(zhì)量改進效果的評估；

（3）醫(yī)療質(zhì)量改進成果的推廣與應用；

（4）持續(xù)改進機制的建立與運行。

3.6醫(yī)療質(zhì)量培訓與教育制度應當包括：

（1）醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量知識與技能培訓；

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓；

（3）醫(yī)療質(zhì)量培訓效果的評估；

（4）醫(yī)療質(zhì)量培訓資源的配置與利用。

3.7醫(yī)療質(zhì)量信息管理制度應當包括：

（1）醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、整理與分析；

（2）醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)的建立與維護；

（3）醫(yī)療質(zhì)量信息的公開與共享；

（4）醫(yī)療質(zhì)量信息安全與保密。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理流程

4.1醫(yī)療機構(gòu)應當建立以下醫(yī)療質(zhì)量管理流程：

（1）患者接診與評估流程；

（2）醫(yī)療決策與實施流程；

（3）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量缺陷報告與處理流程；

（5）醫(yī)療質(zhì)量改進與持續(xù)改進流程；

（6）醫(yī)療質(zhì)量培訓與教育流程。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理流程（續(xù)）

4.2患者接診與評估流程應當明確：

（1）患者基本信息的準確收集與更新；

（2）患者病情的初步評估與緊急處置；

（3）患者轉(zhuǎn)診、會診及跨科室協(xié)作流程；

（4）患者知情同意的溝通與確認；

（5）患者診療計劃的制定與調(diào)整。

4.3醫(yī)療決策與實施流程應當包括：

（1）臨床路徑的制定與遵循；

（2）診療指南與規(guī)范的運用；

（3）醫(yī)療風險的評估與控制；

（4）醫(yī)療資源的合理配置與利用；

（5）多學科診療團隊的協(xié)作。

4.4醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價流程應當規(guī)定：

（1）監(jiān)測指標的選擇與數(shù)據(jù)收集；

（2）監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與反饋；

（3）定期評價醫(yī)療質(zhì)量目標達成情況；

（4）評價結(jié)果的公示與應用；

（5）不達標項的整改與追蹤。

4.5醫(yī)療質(zhì)量缺陷報告與處理流程應當建立：

（1）醫(yī)療質(zhì)量缺陷的匿名報告機制；

（2）缺陷事件的分類、調(diào)查與分析；

（3）責任認定與處理措施的制定；

（4）缺陷處理結(jié)果的記錄與報告；

（5）預防同類事件再次發(fā)生的措施。

4.6醫(yī)療質(zhì)量改進與持續(xù)改進流程應當確立：

（1）改進項目的立項、實施與跟蹤；

（2）改進效果的評價與反饋；

（3）改進成果的標準化與推廣；

（4）持續(xù)改進機制的監(jiān)督與評價；

（5）定期審查改進流程的有效性。

4.7醫(yī)療質(zhì)量培訓與教育流程應當涵蓋：

（1）培訓需求的評估與計劃的制定；

（2）培訓內(nèi)容的設(shè)計與實施；

（3）培訓效果的評估與改進；

（4）培訓資源的整合與優(yōu)化；

（5）醫(yī)務人員培訓檔案的建立與管理。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理保障

5.1醫(yī)療機構(gòu)應當為醫(yī)療質(zhì)量管理提供必要的資源保障，包括：

（1）人力資源保障，確保醫(yī)療質(zhì)量管理組織與部門的正常運行；

（2）財物資源保障，提供醫(yī)療質(zhì)量管理工作所需的資金、設(shè)備和技術(shù)支持；

（3）信息資源保障，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)；

（4）政策資源保障，制定和落實支持醫(yī)療質(zhì)量管理的政策措施。

5.2醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，包括：

（1）對在醫(yī)療質(zhì)量管理中取得顯著成績的醫(yī)務人員給予表彰和獎勵；

（2）對醫(yī)療質(zhì)量管理工作不力的部門和個人進行責任追究；

（3）鼓勵醫(yī)務人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理活動，提升醫(yī)療質(zhì)量意識；

（4）營造積極向上的醫(yī)療質(zhì)量文化，提高醫(yī)療服務的整體水平。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理保障（續(xù)）

5.3醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療質(zhì)量風險防范機制，包括：

（1）制定醫(yī)療質(zhì)量風險預防和應對策略；

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量風險評估和預警；

（3）建立醫(yī)療糾紛預防和處理機制；

（4）完善醫(yī)療事故應急預案；

（5）定期組織醫(yī)療質(zhì)量安全演練。

5.4醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)管，確保：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理制度的有效執(zhí)行；

（2）醫(yī)療質(zhì)量問題的及時發(fā)現(xiàn)和整改；

（3）醫(yī)療質(zhì)量改進措施的落實與效果評估；

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理信息的真實、準確、完整；

（5）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責任的明確與落實。

5.5醫(yī)療機構(gòu)應當推進醫(yī)療質(zhì)量信息化建設(shè)，包括：

（1）建立醫(yī)療質(zhì)量信息化管理平臺；

（2）實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的實時采集、分析與反饋；

（3）提高醫(yī)療質(zhì)量信息的安全性和保密性；

（4）促進醫(yī)療質(zhì)量信息在決策中的應用；

（5）推動醫(yī)療質(zhì)量信息公開，接受社會監(jiān)督。

5.6醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)療質(zhì)量管理與研究，包括：

（1）開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)理論與實踐研究；

（2）推廣醫(yī)療質(zhì)量管理先進技術(shù)和方法；

（3）參與國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理學術(shù)交流；

（4）培養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)人才；

（5）建立醫(yī)療質(zhì)量管理研究基金。

六、法律責任與監(jiān)督

6.1醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當依法承擔醫(yī)療質(zhì)量管理的法律責任。

6.2醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門責令改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以罰款、吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等處罰：

（1）未建立或未落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（2）未按規(guī)定開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動；

（3）未及時報告或隱瞞醫(yī)療質(zhì)量缺陷；

（4）未依法處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故；

（5）其他違反醫(yī)療質(zhì)量管理法律、法規(guī)的行為。

6.3醫(yī)務人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門依法給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)或吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰：

（1）未遵守醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程；

（2）未及時報告醫(yī)療質(zhì)量缺陷或存在醫(yī)療安全隱患；

（3）未依法履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責；

（4）其他違反醫(yī)療質(zhì)量管理法律、法規(guī)的行為。

6.4衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的監(jiān)督與評估，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果向社會公布。

六、法律責任與監(jiān)督（續(xù)）

6.5醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，鼓勵內(nèi)部員工和患者對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時上報并處理。

6.6醫(yī)療機構(gòu)應當配合衛(wèi)生健康行政部門以及其他相關(guān)部門的調(diào)查、檢查和評估工作，如實提供醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

6.7醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療質(zhì)量管理中，有下列情形之一的，依法從重處罰：

（1）導致患者死亡或者重傷的；

（2）造成重大社會影響的；

（3）拒絕、阻撓衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督檢查的；

（4）偽造、篡改、隱匿醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)資料的；

（5）其他依法應當從重處罰的情形。

6.8醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量投訴舉報制度，向社會公開投訴舉報渠道，對患者和公眾的投訴舉報及時回應并處理。

6.9醫(yī)療機構(gòu)應當定期對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查自糾情況報告衛(wèi)生健康行政部門。

6.10衛(wèi)生健康行政部門應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理信用體系，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行信用評價，評價結(jié)果作為醫(yī)療機構(gòu)評審評價、績效考核和財政資金安排的重要