急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理課件

急性腦梗死靜脈溶栓及護(hù)理要點(diǎn)太鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科雷垣生急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦組織壞死急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡缺血半暗帶急性腦梗死病灶存在側(cè)支循環(huán)及部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)\腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能的病理學(xué)基礎(chǔ)急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)缺血半暗帶缺血半暗帶僅存在于腦組織局部缺血后的早期，治療時(shí)間窗也被限于這一特定階段。通常認(rèn)為急性腦梗死6小時(shí)內(nèi)是恢復(fù)灌注或稱再灌流的可接受時(shí)間，超過(guò)這一時(shí)間點(diǎn)，缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元損傷為不可逆性，且再灌注損傷亦不逆轉(zhuǎn)。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病4.5h急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

＊靜脈溶栓綠色通道

＊制定科學(xué)的流程

急性腦梗死治療必須爭(zhēng)分奪秒急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)腦梗死靜脈溶栓要求：熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的病情觀察及護(hù)理知識(shí)掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓治療溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧毙阅X梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

溶栓適應(yīng)證：①年齡18-80歲②臨床明確診斷為急性缺血性腦卒中③發(fā)病至靜脈溶栓開(kāi)始時(shí)間＜4.5h④卒中癥狀持續(xù)至少30min⑤腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血⑥患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)

靜脈溶栓療法急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

禁忌證①CT證實(shí)有顱內(nèi)出血②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善③發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定，發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間>4.5小時(shí)④神經(jīng)功能缺損考慮為癲癇發(fā)作所致⑤既往有顱內(nèi)出血\AVM\顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史⑥最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)\頭外傷\癥狀性缺血性卒中史；21d內(nèi)有消化道\泌尿系等內(nèi)臟器官出血史；最近14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰穿\動(dòng)脈穿刺；妊娠⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100

109/L；48h內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療INR>1.5⑧血糖<2.7mmol/L,溶栓治療前Bp>185/100mmHg⑨CT顯示早期腦梗死低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)

靜脈溶栓療法急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,目前機(jī)制不清靜脈溶栓療法急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間查體（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開(kāi)檢驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血系列、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能、ECG、CT單、即刻血糖）急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書(shū)確定用藥急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開(kāi)下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（二）溶栓用藥1、rt-PA（4.5小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過(guò)90mg用法：10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2).1溶栓前準(zhǔn)備：由于溶栓藥物與用藥時(shí)間、梗塞面積有關(guān)，因此一旦確診腦梗塞，就應(yīng)分秒必爭(zhēng)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度的護(hù)理評(píng)估，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。溶栓前觀察及護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓前觀察及護(hù)理2.盡快備齊搶救用物，如吸痰機(jī)、輸液泵、吸氧設(shè)備等。在最短時(shí)間內(nèi)做好血液標(biāo)本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時(shí)間、D2聚體及大便潛血試驗(yàn)等。立即建立二條靜脈通道，準(zhǔn)備好溶栓藥物。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓前觀察及護(hù)理3.心理護(hù)理：急性腦梗死短時(shí)間出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、口角歪斜等癥狀，患者大多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出精神緊張、焦慮、煩躁等，同時(shí)患者、家屬存在心理負(fù)擔(dān)重和對(duì)治療期望值過(guò)高的問(wèn)題，此時(shí)要給予解釋性心理護(hù)理，對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的宣教。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程，以及溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問(wèn)：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺(jué)：019.語(yǔ)言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)3、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)盡量臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1(2)健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治