【一例腦出血術(shù)后病例護(hù)理個(gè)案報(bào)告4100字（論文）】

一例腦出血術(shù)后病例護(hù)理個(gè)案報(bào)告目錄TOC\o"1-2"\h\u15044一例腦出血術(shù)后病例護(hù)理個(gè)案報(bào)告 124148關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；術(shù)后護(hù)理 144261病例介紹 195112.護(hù)理難點(diǎn)診斷 346743.護(hù)理目標(biāo)及計(jì)劃 310343.1護(hù)理目標(biāo) 3107173.2護(hù)理計(jì)劃 350094.護(hù)理措施 478994.1高血壓的護(hù)理措施 4220104.2術(shù)后護(hù)理措施 4202494.3日常生活方面的指導(dǎo) 4194445.效果評價(jià) 545236.個(gè)案反思、討論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 527874參考文獻(xiàn) 5【摘要】護(hù)理是疾病治療過程當(dāng)中非常重要的一部分，良好的護(hù)理有利于患者的康復(fù)，對于多種疾病的治療有著良好的輔助作用。為了更好的了解護(hù)理對患者治療的重要性。對一例腦出血術(shù)后病例病例進(jìn)行回顧分析，根據(jù)患者的護(hù)理問題我們采取了術(shù)后護(hù)理，血壓檢測護(hù)理，日常生活護(hù)理等護(hù)理措施后，患者逐漸恢復(fù)健康。關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；術(shù)后護(hù)理高血壓腦出血是由于長期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小血管發(fā)生病理變化，血管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，使血管壁的彈性降低，從而導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)出血的疾病，患者常出現(xiàn)不同程度意識障礙及神經(jīng)功能受損偏癱，易并發(fā)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍伴出血、低蛋白血癥等并發(fā)癥。其中，肺部感染是腦出血最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者亡的主要原因之一。研究顯示高血壓腦出血發(fā)病30d內(nèi)病死率高達(dá)35%～52%，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)可生活自理的患者僅有20%。為了提高手術(shù)后患者治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)患者的生活自理能力，提高生活質(zhì)量，對患者實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理措施尤為重要。本文就本院收治并的一例高血壓腦出血合并雙肺肺炎患者為例，將術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。1病例介紹患者吳某某，男，63歲，于2021.9.23日因神志不清暈倒家中，口角邊有嘔吐胃內(nèi)容物，呼之不應(yīng)，有小便失禁，無肢體抽搐，被家屬送至本院，至急診后立即發(fā)現(xiàn)患者昏迷，血壓升高，立即查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，請腦外科急會診考慮出血量大，已出現(xiàn)腦疝，經(jīng)家屬同意后立即擬急診全麻下行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后回室，復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿意。EICU予生命體征監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗感染對癥治療。病情穩(wěn)定后于2021-10-17日轉(zhuǎn)入腦外科普通病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)至腦外科后繼續(xù)予促醒、改善腦功能及神經(jīng)功能、繼續(xù)抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥用藥，期間出現(xiàn)上消化道出血，予以禁食胃腸減壓，止血及質(zhì)子泵抑制劑治療?；颊攥F(xiàn)神志清，氣切套管已拔除，氣切傷口愈合良好，目前患者仍遺留右側(cè)肢體活動不利、言語不能，為求進(jìn)一步康復(fù)治療入住我科?；颊呒韧小案哐獕翰　笔?，目前服用“復(fù)穗悅”治療。否認(rèn)“糖尿病、心臟病”等慢性病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，除現(xiàn)病史所述外否認(rèn)其他重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。體格檢查：T：36.5℃P：113次/分R:18次/分BP:138/94mmHg，神志清楚，精神好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，對答流利，自動體位，查體合作。?？茩z查：神志清，精神可，認(rèn)知減退，簡單聽理解，表達(dá)困難，答不對題，飲食水偶有嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5mm，雙側(cè)直接、間接對光反射靈敏，眼動可；頸軟，無抵抗，額紋存在，閉眼可，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不合作；右側(cè)肢體Brunnstrom分期：上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ。平衡：坐位平衡1級，站位平衡0級；右側(cè)MMT：右側(cè)上肢主要關(guān)鍵肌肌力0-1級，下肢主要關(guān)鍵肌肌力1-2級；肌張力（改良Ashworth評分）：右下肢小腿三頭肌2級，股四頭肌2級；四肢關(guān)節(jié)ROM：右側(cè)踝背屈-5°，余正常；右側(cè)肢體深淺感覺檢查不合作；各腱反射無亢進(jìn)；右巴氏征未引出。改良Barthel指數(shù)：22分（進(jìn)食2分，二便控制各10分）。洼田飲水試驗(yàn)：2級（可疑）。輔助檢查：Ct顱腦平掃(濱江)（本院,2021-09-23,CT1182916)檢查結(jié)論:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，腦實(shí)質(zhì)受壓推移，腦疝可能；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦室積血；右側(cè)放射冠區(qū)腔隙灶。CT顱腦平掃(濱江)+CT胸部平掃(濱江)（本院,2021-11-05,CT1205036)檢查結(jié)論:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后改變；左基底節(jié)區(qū)及額顳葉軟化灶；右側(cè)放射冠區(qū)腔隙灶；氣管插管中；兩肺下葉輕度膨脹不全及粘連性不張；主動脈及冠脈硬斑；復(fù)查。初步診斷：腦出血恢復(fù)期右側(cè)肢體功能障礙失語日常生活能力嚴(yán)重障礙高血壓病3級（高危）右肩關(guān)節(jié)痛康復(fù)醫(yī)療物理治療鑒別診斷：1.與脊髓損傷所致四肢癱及截癱相鑒別，后者表現(xiàn)為四肢癱或截癱，影像學(xué)有脊髓損傷征象，可予鑒別；2.與周圍神經(jīng)損傷所致單癱相鑒別，后者表現(xiàn)為單肢癱，伴有肌張力減弱、腱反射減弱、肌萎縮等表現(xiàn)，可予明確鑒別。患者入院進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)并經(jīng)過系列康復(fù)治療后，給予二級護(hù)理，保證患者各項(xiàng)生命特征穩(wěn)定的同時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防跌倒，嚴(yán)防肺部感染。2.護(hù)理難點(diǎn)診斷因患者入院時(shí)就患有高血壓三級（高危），同時(shí)術(shù)后存在右側(cè)肢體功能障礙，失語，日常生活能力嚴(yán)重障礙，并存在肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。所以在護(hù)理過程中需要格外注意，預(yù)防肺部感染病變，隨時(shí)監(jiān)控患者機(jī)體各項(xiàng)數(shù)據(jù)，嚴(yán)防致病菌的侵襲。本例患者年齡較大，行動不便，自入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查后，進(jìn)行全面的護(hù)理評估，總結(jié)得出該患者存在以下護(hù)理難點(diǎn)：（一）該患者既往有高血壓病史，并且已達(dá)到三級高危水平，因此在護(hù)理中要嚴(yán)密監(jiān)測和控制血壓；（二）患者入院時(shí)血壓情況嚴(yán)重，術(shù)后存在失語，需積極治療，控制可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征；（三）患者右側(cè)肢體功能障礙，日常生活能力嚴(yán)重障礙，行動不便，致患者長期臥床狀態(tài)，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的發(fā)生。3.護(hù)理目標(biāo)及計(jì)劃3.1護(hù)理目標(biāo)在保證患者各項(xiàng)生命特征穩(wěn)定的同時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防跌倒，嚴(yán)防肺部感染。3.2護(hù)理計(jì)劃該患者病史較長且高危，因此在診療過程中，應(yīng)針對該患者的需求提供護(hù)理方案，給予二級護(hù)理。包括對患者肺部、胸部CT、血壓以及右側(cè)肢體靜脈血管的監(jiān)測，護(hù)理措施以及效果評價(jià)。密切觀察患者生命體征的變化和感染情況，預(yù)防肺部感染，在對患者采取俯臥位通氣期間，對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并作出處理。此外，由于患者右側(cè)肢體功能障礙，日常生活能力嚴(yán)重障礙，行動不便，致患者長期臥床狀態(tài)，在護(hù)理中要特別注意和家屬溝通，保證患者身體清潔和勤翻身，避免褥瘡，身體僵硬。方案設(shè)定后，正確實(shí)施各項(xiàng)措施，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評價(jià)，觀察治療效果。4.護(hù)理措施4.1高血壓的護(hù)理措施首先要安撫患者的身體狀況，為防止腦部術(shù)后再次出血，需要及時(shí)進(jìn)行注射鎮(zhèn)定治療。患者在神志清醒后，在精神情緒上可能易怒、好激動或抑郁，對自己所患疾病顧慮重重，甚至悲觀失望。因此我們應(yīng)當(dāng)滿腔熱情，積極服務(wù)，耐心解釋，使其樹立革命的樂觀主義精神，正確對待疾病。其次，積極觀察病情變化：對于高血壓三級的高?；颊撸咳諔?yīng)不定時(shí)的測量血壓多次，并嚴(yán)密觀測患者瞳孔及生命特征變化，然后將測量結(jié)果加以記錄。因?yàn)檠獕杭眲∩呖赡芤鸶哐獕耗X病、腦溢血或心功能不全等并發(fā)癥，因此應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防，并根據(jù)血壓增高的程度以及并發(fā)癥的有無，適當(dāng)調(diào)整休息和活動時(shí)間。另外，加強(qiáng)血壓檢測和控制。在生活上我們勸告患者按醫(yī)囑定時(shí)定量的吃降壓藥，不喝酒和濃茶，以及不吃其它有刺激性的食物，以減少心血管的負(fù)擔(dān)。飲食宜清淡少鹽，多吃蔬菜。水果，少吃脂肪和含膽固醇豐富的食物如肥肉、雞蛋、魚子等。肥胖者應(yīng)控制體重的增長，可用植物油代替動物脂肪，防止便秘。4.2術(shù)后護(hù)理措施在開顱血腫清除術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息，避免因活動引起腦部再次出血。患者體格虛弱、有意識障礙，因咳嗽反射遲鈍，不易將口鼻腔內(nèi)的分泌物及時(shí)咳出，可發(fā)生肺不張或窒息的危險(xiǎn)，需要我們及時(shí)將其口腔內(nèi)以及鼻腔內(nèi)的分泌物清理干凈，降低患者窒息問題的發(fā)生，根據(jù)實(shí)際需要對其實(shí)施氣管插管，采取平臥，或頭低腳高的體位，并使頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道的引流。根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況，做出合理的判斷。4.3日常生活方面的指導(dǎo)由于患者在日常生活中處于無法自理的狀態(tài)，護(hù)理人員要輔助患者家屬做好針對患者的日常清潔工作，患者日常生活中需要使用的紙巾以及水杯等物品需要放在距離病床較近的地方。為患者制定合理的飲食方案，患者的飲食需要盡量保證高蛋白、清淡以及容易消化，始終堅(jiān)持少食多餐的基本原則，進(jìn)食之后需要觀察患者是否存在腹脹及嘔吐等方面的臨床癥狀，根據(jù)患者的情況合理進(jìn)行飲食方案的調(diào)整。5.效果評價(jià)在2021年12月24日，患者術(shù)后初次入院治療時(shí)神志清，氣切套管已拔除，氣切傷口愈合良好，目前患者仍遺留右側(cè)肢體活動不利、言語不能。刻下：神清，精神可，失語，認(rèn)知減退，簡單聽理解，表達(dá)困難，答不對題，飲水進(jìn)食偶有嗆咳，右側(cè)肢體活動不利，可短時(shí)間靠坐，右肩關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱畏寒，無胸悶胸痛，無其他特殊不適主訴，食納可，二便可控，夜眠一般。經(jīng)過近一周的康復(fù)治療和護(hù)理后，患者已有一定好轉(zhuǎn)，飲食睡眠和入院相比已有較大改善，二便正常。查體：右側(cè)肢體Brunnstrom分期：上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ。坐位平衡已達(dá)到1級。準(zhǔn)予出院繼續(xù)康復(fù)治療和藥物治療。個(gè)案反思、討論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)在本案例中，患者年齡較大，術(shù)后意識陷入昏迷，免疫力較差，需要改善腦功能及神經(jīng)功能、繼續(xù)抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥用藥。同時(shí)，期間出現(xiàn)上消化道出血，需要予以禁食胃腸減壓，止血及質(zhì)子泵抑制劑治療。此外，患者右側(cè)肢體活動不利、言語不能，無法進(jìn)行生活自理，這給我們護(hù)理人員帶來了極大的挑戰(zhàn)，要時(shí)刻監(jiān)視生命體征的變化，以防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；還需適量的給予拍背和勤翻身，保持身體清潔，并和家屬溝通勤加看護(hù)，預(yù)防患者跌倒。此外，患者在日常生活中沒有謹(jǐn)遵醫(yī)囑定時(shí)服用降壓藥，最后突發(fā)腦出血，這種情況相當(dāng)危險(xiǎn)，好在在科室醫(yī)生護(hù)士的協(xié)作治療下，患者通過手術(shù)脫離了生命危險(xiǎn)，并逐漸恢復(fù)神志清醒。在術(shù)后兩個(gè)月后，患者來院繼續(xù)康復(fù)治療的近一周里，患者身體狀況也慢慢好轉(zhuǎn)，我們要叮囑患者更加重視自身身體健康的情況，按時(shí)服用降壓藥，并定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。參考文獻(xiàn)[1]史元麗.循證護(hù)理干預(yù)對提升高血壓腦出血手術(shù)患者護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量的價(jià)值[J].2021.[2]李華利,葛益曼,汪盼盼.綜合心理護(hù)理在高血壓腦出血偏癱患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].心理月刊,2022(2):3.[3]姜富容.臨床護(hù)理路徑在高血壓腦出血患者護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].2021.[4]鐘翠花.評價(jià)高血壓腦出血偏