癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座

癲癇連續(xù)狀態(tài)（SE）癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第1頁癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第2頁癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第3頁什么是SE癲癇連續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）是一個醫(yī)學(xué)急癥,假如連續(xù)時間過長,會造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或全身性損害,必須給予及時而合理治療。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為SE主要是全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作,實(shí)際上癲癇各種發(fā)作類型都能夠出現(xiàn)連續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第4頁什么是SEShorvon提議定義是:癲癇連續(xù)狀態(tài)是指連續(xù)30分鐘或以上癲癇活動，同時含有高度改變病理生理、解剖和病因?qū)W基礎(chǔ)。當(dāng)前臨床上普遍使用定義是:出現(xiàn)兩次或?qū)掖伟d癇發(fā)作在發(fā)作之間沒有神經(jīng)功效完全恢復(fù)或者癲癇發(fā)作連續(xù)30分鐘以上（現(xiàn)認(rèn)為發(fā)作連續(xù)時間10分鐘以上）。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第5頁SE病因癲癇患者,藥品不適當(dāng)停用（30%～40%）腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗死、腦炎、代謝性腦病變性病圍生期損傷和藥品中毒患者（50%～60%）。。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第6頁SE誘因發(fā)燒、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮(zhèn)靜劑,服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第7頁SE病生SE中神經(jīng)元連續(xù)放電時,大腦代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加,同時,經(jīng)NMDA受體介導(dǎo),興奮性氨基酸過分釋放,對神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。重復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元不可逆性損傷和死亡。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第8頁SE分類驚厥性癲癇狀態(tài)非驚厥性癲癇狀態(tài)

全方面性

全身性（失神狀態(tài)）

強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作其它（陣攣性、肌陣攣性、強(qiáng)直性）

部分性

部分性

單純部分性運(yùn)動發(fā)作復(fù)雜部分性連續(xù)部分性癲癇狀態(tài)單純部分性

（引自Guberman,1999）癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第9頁SE分類不一樣類型SE預(yù)后不一樣,全方面痙攣性最差,單純部分性最好預(yù)后主要取決于病因全身性SE和部分性SE病死率無顯著性差異,和傳統(tǒng)觀點(diǎn)有一定出入。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第10頁SE治療1.治療目標(biāo):①從速控制驚厥發(fā)作；②預(yù)防腦水腫、低血糖、酸中毒、過高熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥；③主動尋找病因癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第11頁SE治療2．普通辦法:①對癥處理:保持呼吸道通暢，吸氧；進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)；查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)原因并治療。②建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。不要用葡萄糖溶液，因?yàn)樗墒挂恍┛拱B藥沉淀。假如懷疑ＳＥ病因可能是低血糖或假如患者血糖水平未知時，應(yīng)測指尖血糖，假如發(fā)覺顯著低血糖，應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。③主動防治并發(fā)癥:腦水腫可用20％甘露醇125~250ml快速靜滴，或用地塞米松10～20mg靜滴；高熱需要快速降溫；糾正代謝紊亂。。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第12頁SE治療3．藥品治療理想抗SE藥品應(yīng)有以下特點(diǎn):①能靜脈給藥；②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作；③無難以接收副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在時間足夠長可預(yù)防再次發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第13頁SE治療藥品治療理想抗SE藥品應(yīng)有以下特點(diǎn):①可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，能夠用地西泮直腸內(nèi)給藥）；②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，在腦內(nèi)存在足夠長時間，可預(yù)防再次發(fā)作。有些人將抗SE藥品分為4線:第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉；第二線為苯巴比妥；第三線為副醛或利多卡因；第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其它全身麻醉藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第14頁癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第15頁癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第16頁SE治療安定（diazepam,地西泮）:是成人或兒童各行癲癇狀態(tài)有效首選藥。成人劑量10～20mg；兒童0.3~0.5mg/kg。如15min后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖鹽水中，于12小時內(nèi)遲緩靜脈滴注。氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）:藥效是安定5倍，半衰期22~32小時，成人首次劑量3mg靜脈注射，對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后5～10mg/d,靜脈滴注或過渡至口服藥。須注意對呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。氯羥安定（lorazepam，勞拉西泮）:作用比安定強(qiáng)5倍，半衰期12～16小時。0.1mg/kg，以每分鐘1～2mg靜脈注射。首次最大劑量不易超出5mg,普通注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，5分鐘后可重復(fù)應(yīng)用一樣劑量。須注意此藥對呼吸抑制。。/mtbd癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第17頁SE治療苯妥英鈉:起效慢，作用時間長。此藥不影響意識，不抑制呼吸，能夠安定聯(lián)適用藥。成人劑量15～18mg/kg，兒童18mg/kg，靜注速度不超出50mg/min。有心功效不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。異戊巴比妥鈉:成人0.5g溶于注射用水10ml靜脈注射，兒童1～4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度不超出每分鐘0.05g，至控制發(fā)作為止；0.5g以內(nèi)多可控制發(fā)作，剩下未注完藥品可肌肉注射。10％水合氯醛:成人25～30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。副醛:8～10ml肌注或15～30ml用植物油稀釋保留灌腸?？梢l(fā)劇咳，有呼吸疾病者勿用。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第18頁SE治療利多卡因:2～4mg/kg加入10％葡萄糖內(nèi)，以50mg/h速度靜脈滴注，有效或復(fù)發(fā)時均可重復(fù)應(yīng)用。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用。磷苯妥鈉（fosphenytion）:是苯妥英前體藥，含有較高安全性且能快速到達(dá)有效血藥濃度，但其價格昂貴尚難推廣，且其療效也有待深入證實(shí)。普魯泊福（propofol）:是一個短效催眠性麻醉藥，在藥理上是唯一GABAA拮抗劑，最近研究發(fā)覺其對頑固性SE有很好療效，慣用劑量3～5mg/kg。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第19頁SE治療癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第20頁癲癇狀態(tài)治療流程圖

（引自AlldredgeandLoenstein,1999）

勞拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）發(fā)作繼續(xù)（發(fā)作停頓,原因祛除,不需加用其它藥品）苯妥英鈉（20mg/kg,iv,50mg/min）發(fā)作繼續(xù)苯妥英鈉（加用5～10mg/kg）發(fā)作繼續(xù)苯巴比妥發(fā)作繼續(xù)加用苯巴比妥5～10mg/kg發(fā)作繼續(xù)用咪噠唑侖或普魯泊福假如病人在ICU中出現(xiàn)嚴(yán)重系統(tǒng)功效紊亂或發(fā)作連續(xù)60～90min,馬上選取咪噠唑侖或普魯泊福,而無須進(jìn)入苯巴比妥及以后步驟。癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第21頁SE治療控制發(fā)作后,應(yīng)馬上應(yīng)用長期有效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射,每8小時一次依據(jù)發(fā)作類型選取口服AEDs,必要時可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐步停頓肌肉注射苯巴比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)專業(yè)知識講座第22頁治療評價一旦SE成功控制后,應(yīng)主動搜尋發(fā)作病因和誘因。如癲癇服藥病人應(yīng)檢驗(yàn)抗癲癇藥血藥濃度,依據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。當(dāng)以SE為首發(fā)癥狀時,應(yīng)搞清楚這是慢性癲癇首次發(fā)作,還是嚴(yán)重全身性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥。假如是前者,要主動搜尋病因,假如是