高血壓高危人群隨訪記錄表

高血壓高危人群隨訪記錄表

序號：

姓名

性別

年齡

出生年月

地址

電話

檔案號：

相關并發(fā)癥/合并癥：

其它疾?。荷砀?/p>

（米）

體重

公斤

體重指數(shù)BMI

kg/m2

腰圍

cm

高危危險因素1、

□男性＞55歲，女性＞65歲；

2、□超重或肥胖；3、□高血壓家族史（一、二級親屬），高血壓親屬：

4、□吸煙；5、□長期過量飲酒；

6、長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；

7、□缺乏體力活動;8、□血脂異常：總膽固醇:

甘油三酯:

高/低密度脂蛋白膽固醇:

9、□糖調節(jié)異常：空腹血糖:

餐后2小時血糖:隨訪日期血壓值健康狀況超重或肥胖情況體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm吸煙情況□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天飲酒情況□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天攝鹽量低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽體力活動情況（運動量）缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：血脂情況總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

血糖情況空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：指導干預及建議受訪者簽名高血壓隨訪記錄表（反面）隨訪日期血壓值健康狀況超重或肥胖情況體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm體重

公斤BMI:

kg/m2

腰圍

cm吸煙情況□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天□不吸、□增加、□減少□不變、□戒煙

支/天飲酒情況□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天□不飲、□偶飲、□減少□不變

□戒酒

酒

兩、瓶/天攝鹽量低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽低鹽、一般、高鹽體力活動情況（運動量）缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：缺乏、適宜、過量運動方式：血脂情況總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

總膽固醇:

甘油三酯:高/低密度:

血糖情況空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：指導干預及建議受訪者簽名說明：高危人群半年隨訪一次相關并發(fā)癥/合并癥：填寫與高血壓疾病相關的并發(fā)癥/合并癥，如⑴缺血性卒中⑵腦出血⑶短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）⑷心肌梗死⑸心絞痛⑹充血性心力衰竭⑺糖尿病腎病⑻腎功能衰竭⑼高血壓性腎?、瓮庵苎芗膊、弦暰W(wǎng)膜出血或滲出⑿視乳頭水腫⒀糖尿?、已惓＃?/p>

其它疾?。禾顚憽跋嚓P并發(fā)癥/合并癥”之外的慢性病病名。

健康狀況：填寫隨訪當時或近期存在的疾病及不適癥狀。高危危險因素：在該服務對象存在的危險因素前的□內打√一級親屬：父母、兄弟姊妹；二級親屬：祖父母、外祖父母、堂（表）兄弟姐妹、（外）孫（外）孫女。超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2（即體重/身高2）和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm；長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次；長期膳食高鹽：食鹽量≥10克/日、低鹽﹤6克/日、一般﹥6﹤10克/日；缺乏體力活動：根據(jù)日常體力活動情況參照常規(guī)要求判斷；血脂異常：總膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調節(jié)異常：