指南更新解讀

《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）2017版更新要點(diǎn)解讀2TableofContents內(nèi)容列表Chapter1DefinitionandOverview定義與概述Chapter2DiagnosisandInitialAssessment診斷與評(píng)估Chapter3EvidenceSupportingPreventionandMaintenanceTherapy預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)Chapter4ManagementOfStableCOPD穩(wěn)定期COPD的管理Chapter5ManagementOfExacerbations急性加重的管理Chapter6COPDandComorbiditiesCOPD與合并癥GOLD2017定義1慢阻肺是一種常見、可預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限（歸咎于顯著的有毒顆?；驓怏w暴露而導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常）為特征。GOLD2016定義2慢阻肺是一種可預(yù)防和治療的疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增加有關(guān)。急性加重與合并癥將影響疾病的總體嚴(yán)重度。51.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)擯棄“慢性炎癥反應(yīng)”理由：很難用一個(gè)特定性的指標(biāo)來衡量炎癥非常復(fù)雜，涉及多方面沒有針對(duì)性的抗炎藥物最常見的呼吸癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰患者可能對(duì)這些癥狀報(bào)告不足癥狀是慢阻肺的必備條件之一慢阻肺的主要危險(xiǎn)因素是吸煙，但是其它環(huán)境因素暴露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空氣污染。除了環(huán)境暴露，患者因素也會(huì)讓個(gè)體易于發(fā)生慢阻肺。這些因素包括基因異常、肺部發(fā)育異常和加速老化。診斷評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度（預(yù)后）隨訪評(píng)估治療策略

改變藥物（？）考慮其它診斷非藥物治療（例如介入治療）發(fā)現(xiàn)肺功能快速下降GOLD類別嚴(yán)重程度FEV1預(yù)測(cè)值%GOLD1輕度FEV1≥80%GOLD2中度50%≤FEV1<80%GOLD3重度30%≤FEV1<50%GOLD4很嚴(yán)重FEV1<30%在整體人群水平在個(gè)體用藥方面FEV1是預(yù)測(cè)死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素FEV1準(zhǔn)確性不足（例如，偏差很大），并不能單獨(dú)用于指導(dǎo)慢阻肺治療，不能預(yù)測(cè)慢阻肺患者的急性加重和死亡121.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)注：有些患者的FEV1低，但沒有急性加重，未來風(fēng)險(xiǎn)低GOLD2016綜合評(píng)估(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10

癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2

呼吸困難高危因素(急性加重病史)(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2次或1次導(dǎo)致住院0次1次(但沒有導(dǎo)致住院)131.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)0我只在用力鍛煉時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難1我在快速爬樓梯或爬小山時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣促2因?yàn)楹粑щy，我比同齡人爬樓梯更慢，或者以我自己的速度爬樓梯時(shí)需要停下來喘氣3我行走大約100米或爬樓梯幾分鐘就需要停下來喘氣4我因?yàn)楹粑щy而無法走出房間或者在穿衣或脫衣時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸困難GOLD2017綜合評(píng)估161.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)兩者FEV1<30%，且CAT評(píng)分均為18A患者，既往12個(gè)月無急性加重B患者，既往12個(gè)月有3次急性加重在之前的分類方案中都分為GOLDD類2017年，無急性加重，GOLD4，B類3次急性加重，GOLD4，D類穩(wěn)定期支擴(kuò)劑應(yīng)用推薦：吸入支擴(kuò)劑是慢阻肺癥狀管理的核心，通常規(guī)律給藥以預(yù)防或減少癥狀（EvidenceA）。規(guī)律按需使用SABA或SAMA改善FEV1和癥狀（EvidenceA）。聯(lián)合SABA和SAMA改善FEV1和癥狀優(yōu)于單藥（EvidenceA）。LABA和LAMA顯著改善肺功能、呼吸困難、健康狀態(tài)，減少急性加重發(fā)生率（EvidenceA）。201.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)LAMA預(yù)防急性加重優(yōu)于LABA（EvidenceA），并且降低住院率（EvidenceB）。LABA和LAMA聯(lián)合用藥改善FEV1和癥狀優(yōu)于單藥（EvidenceA）。LABA+LAMA聯(lián)合用藥減少急性加重優(yōu)于單藥（EvidenceB）或ICS/LABA（EvidenceB）。噻托溴銨在改善運(yùn)動(dòng)能力方面增加肺康復(fù)的有效性（EvidenceB）。茶堿類藥物對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的支氣管擴(kuò)張能力有限（EvidenceA），并且改善癥狀的作用不太顯著（EvidenceB）。211.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)221.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)ICSICS聯(lián)合LABA改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康狀態(tài)，減少急性加重的作用優(yōu)于單藥（EvidenceA）。規(guī)律應(yīng)用ICS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，尤其在重度患者中（EvidenceA）。ICS/LAMA/LABA三聯(lián)治療改善肺功能、癥狀和健康狀態(tài)（EvidenceA）和減少急性加重（EvidenceB）優(yōu)于ICS/LABA或LAMA單藥。穩(wěn)定期抗炎藥物應(yīng)用推薦231.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)口服糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素有許多副反應(yīng)（EvidenceA），并且沒有證據(jù)顯示有益（EvidenceC）。PDE4抑制劑對(duì)于有慢性氣管炎、重度極重度并有急性加重史的慢阻肺患者：PDE4抑制劑改善肺功能和減少中重度急性加重（EvidenceA）。PDE4抑制劑可以改善應(yīng)用固定劑量LABA/ICS的患者的肺功能和減少急性加重（EvidenceB）。第一代，洛利普蘭第二代，西洛司特第三代，羅氟司特2007年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)羅氟司特上市，但用藥指南里注明有精神方面的潛在危險(xiǎn)（情緒、思維、行為變化），胃腸道反應(yīng)以及不明原因的體重下降。使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。吸入裝置的選擇因人而異，需要綜合考慮裝置可及性、價(jià)格、處方者，以及最為重要的因素—患者的吸入能力以及偏好。在處方吸入裝置時(shí)，務(wù)必提供使用指導(dǎo)以及演示正確的吸入技巧，來確?；颊哒_使用該裝置，并在每次隨訪時(shí)重新確認(rèn)患者吸入裝置使用正確。在判斷治療方案療效不足之前，需要先評(píng)估吸入技巧（以及治療依從性）。251.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)藥物吸入路徑推薦吸入器技術(shù)需要定期評(píng)估。吸入技術(shù)可能出現(xiàn)問題的方面吸氣吸氣持續(xù)時(shí)間口水協(xié)同吸入前裝置準(zhǔn)備吸入前未完全呼氣吸入后沒有屏氣GOLD2017治療策略281.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)應(yīng)使用支氣管擴(kuò)張劑，可以是長效或者短效的支擴(kuò)劑291.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)起始用藥是單藥長效支氣管擴(kuò)張劑LAMA或LABA若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA+LABA聯(lián)合治療若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑301.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)起始用藥推薦LAMA若存在持續(xù)的急性加重推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療也可聯(lián)合應(yīng)用或LABA/ICS，但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，首選是LAMA/LABA311.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)若起始選用單藥，建議LAMA首選LAMA/LABA聯(lián)合治療僅對(duì)于某些有哮喘病史和/或其他指征的ACOS患者,或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者可能從首選LABA/ICS中獲益321.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)升級(jí)對(duì)于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者升級(jí)為LAMA/LABA/ICS轉(zhuǎn)換為LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮加用羅氟司特加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級(jí)

降級(jí)治療、停用ICS331.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)ICS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，而D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與該組患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)TORCH研究TOwardsaRevolutioninCOPDHealth國際間通力合作的一項(xiàng)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組設(shè)計(jì)的臨床研究，最初募集的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者人數(shù)多達(dá)8554例。研究背景：LABA+ICS的聯(lián)合療法已經(jīng)廣泛用于治療COPD，但其對(duì)患者死亡率的影響并未闡明。研究的核心結(jié)論：應(yīng)用LABA+ICS聯(lián)合治療3年之后，COPD患者所有原因所致的死亡率并無明顯下降，但其他指標(biāo)諸如急性加重的次數(shù)、健康狀態(tài)以及肺功能等均可得到顯著的改善。這些主要的研究結(jié)果已于2007年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。安全性分析：報(bào)告了肺炎的發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)ICS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，而D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。GOLD2017維持期用藥推薦的要點(diǎn)繼續(xù)突出了長效支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的基石LAMA是長效支氣管擴(kuò)張劑的首選首次提到了COPD的升級(jí)和降級(jí)治療首次根據(jù)表型指導(dǎo)個(gè)體化治療對(duì)于ICS的應(yīng)用，表述的更為精準(zhǔn)。穩(wěn)定期COPD藥物治療推薦

肺康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練自我管理教育終末期和姑息治療營養(yǎng)治療疫苗接種氧療，通氣支持支氣管鏡介入治療和手術(shù)治療。GOLD2017定義1慢阻肺急性加重定義為：呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。GOLD2016定義2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道癥狀惡化為特征的事件，且癥狀惡化程度超過日常變異，并導(dǎo)致治療改變。411.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)慢阻肺急性加重定義Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌）40-50%病毒感染（鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒）50%非典型病原體5-10%環(huán)境因素吸煙大氣污染吸入變應(yīng)原原因不明服藥的依從性差A(yù)ECOPD對(duì)COPD病程進(jìn)展的影響AECOPD導(dǎo)致肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者。AECOPD頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。AECOPD頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活輕度：僅需要短效支氣管擴(kuò)張劑治療中度：需要短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療；重度：患者需要住院或者至急診就診；重度急性加重還可能伴隨急性呼吸衰竭。441.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)AECOPD治療新策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在：迅速改善患者癥狀，改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期GOLD20171GOLD20162短效支擴(kuò)劑推薦短效支氣管擴(kuò)張劑（SABA聯(lián)合/不聯(lián)合SAMA）作為急性加重時(shí)起始應(yīng)用的支擴(kuò)劑（EvidenceC）VS指南推薦SABA聯(lián)合/不聯(lián)合SAMA作為優(yōu)選的支氣管擴(kuò)張劑（EvidenceC）長效支擴(kuò)劑盡管目前尚無研究評(píng)估長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA或二者聯(lián)用）聯(lián)合/不聯(lián)合ICS在急性加重期的應(yīng)用，但是推薦繼續(xù)使用或在出院前盡早開始上述治療VS目前尚無研究評(píng)估長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）聯(lián)合/不聯(lián)合ICS在急性加重期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改善肺功能和缺氧情況、縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不應(yīng)該超過5-7天（EvidenceA）VS推薦潑尼松（劑量：40mg）應(yīng)用5天（EvidenceB）抗生素在需要的時(shí)候，抗生素應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間?？股氐膽?yīng)用應(yīng)該持續(xù)5-7天（EvidenceB）VS抗生素的應(yīng)用應(yīng)該持續(xù)5-10天（