心力衰竭病人護理

心力衰竭病人護理心力衰竭病人護理心力衰竭病人護理慢性心衰基本病因和常見誘因身體狀況用藥護理及健康指導(dǎo)急性心衰臨床表現(xiàn)及搶救要點教學(xué)要求2020/11/142慢性心衰基本病因和常見誘因身體狀況用藥護理及健康指導(dǎo)急性心衰臨床表現(xiàn)及搶救要點教學(xué)要求2020/11/142心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降

心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)2020/11/143心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩2020/11/144收縮和舒張功能不全的比較2020/11/145慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害:冠心病最常見心肌炎和心肌?。翰《拘约霸l(fā)性心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重主動脈瓣關(guān)閉不全等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓等2020/11/146

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：2020/11/147（三）發(fā)病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式2020/11/148左心衰發(fā)病機理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少2020/11/149右心衰發(fā)病機理

右心壓力增高體循環(huán)瘀血2020/11/1410（四）病理生理一、代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

可引起心肌重塑（3）其他體液因子2020/11/1411（四）病理生理二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全

1、心臟主動舒張異常

2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)2020/11/1412慢性心力衰竭（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右2020/11/1413（一）左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難

勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)(機制)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少2020/11/1414

體征：心臟體征：

基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴大

＋HR↑、奔馬律、P2亢進分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音2020/11/1415癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多2020/11/1416體征：1.

頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、

肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：

3.水腫：右心衰典型體征4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音2020/11/1417肝頸靜脈怒張肝腫大2020/11/1418全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。2020/11/1419NYHA-紐約心臟病協(xié)會心功能分級2020/11/1420

六分鐘步行試驗

要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。

距離<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。

本試驗用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。2020/11/1421（三）心理-社會狀況

心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。

2020/11/1422X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。（四）實驗室檢查：2020/11/1423治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強心肌收縮力。（五）治療要點：2020/11/1424（一）治療目的□緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)□改善生活質(zhì)量----提高運動耐量□延長壽命----防止心肌損害加重2020/11/1425（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植2020/11/1426（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷

□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

□血管擴張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴張靜脈：硝酸酯類②擴張動脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴張動脈及靜脈：硝普鈉2020/11/1427ACEI：治療心衰的基石和首選藥物

作用機制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后

代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓

不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。2020/11/1428（三）藥物治療2、強心劑—增強心肌收縮力□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥

1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)2020/11/1429藥物治療--洋地黃類藥物機制：★直接增強心肌收縮力---提高心排血量

★電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性

★興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率2020/11/1430藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥2020/11/1431（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)②受體阻滯劑③血管緊張素受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等2020/11/1432（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動無耐力與心排出量下降有關(guān)3、體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂2020/11/1433（三）護理目標(biāo)呼吸困難減輕血氣結(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂2020/11/1434（四）護理措施1、休息與活動2020/11/1435（四）護理措施2020/11/1436

（四）護理措施

2、飲食□低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐?！跸摞}、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。2020/11/1437

（四）護理措施

3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧一般：2-4L/min肺心?。?-2L/min

注意觀察那些內(nèi)容？2020/11/1438（四）護理措施

6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理

小（消化）心（心臟）留神（神經(jīng)）

□毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯2020/11/1439（四）護理措施

監(jiān)測

使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；

④洋地黃特異抗體。2020/11/1440（四）護理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護理

□給藥時間：盡量白天□觀察☆記24小時出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕2020/11/1441（四）護理措施（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應(yīng)用及護理

觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能2020/11/1442（四）護理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)2020/11/1443（五）護理評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)2020/11/1444病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

2020/11/1445

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況2020/11/1446一般護理

1．體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。

2．氧療

給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。搶救措施2020/11/1447搶救配合

迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。1．嗎啡遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或血壓下降等不良反應(yīng)。2．利尿劑遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。

2020/11/14483．血管擴張劑遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測量1