護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)_第1頁
護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)_第2頁
護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)_第3頁
護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)_第4頁
護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)_第5頁
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護(hù)理文書書寫規(guī)范

李梅護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第1頁護(hù)理文書包含體溫單、醫(yī)囑單(長久醫(yī)囑單、暫時醫(yī)囑單)、危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、入出院評定單、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單、輸血核查單、護(hù)理監(jiān)測統(tǒng)計(jì)單、入院宣傳教育、離院責(zé)任書、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)通知書、純母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等資料。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第2頁第一部分 基本要求一、護(hù)理文書書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整,內(nèi)容簡明扼要,重點(diǎn)突出,表述確切,不主觀臆斷。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第3頁二、護(hù)理文書應(yīng)該使用紅、藍(lán)黑墨水筆書寫,需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)該用原色筆雙線劃在錯字上并署名,不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第4頁三、護(hù)理文書書寫應(yīng)該正確使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文,統(tǒng)計(jì)時間應(yīng)用24小時制。四、護(hù)理文書應(yīng)該按照要求內(nèi)容由注冊護(hù)士書寫,實(shí)習(xí)(進(jìn)修)護(hù)士書寫護(hù)理文書,應(yīng)該經(jīng)過本科室注冊護(hù)士審閱、修改并署名。書寫格式:注冊護(hù)士∕實(shí)習(xí)(進(jìn)修)護(hù)士。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第5頁五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任,修改時用紅色筆修改,應(yīng)該注明修改日期、修改人員署名,并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨,修改時一頁不超出3處,一處不超出5個字。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第6頁六、因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。七、搶救危重患者時,應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì),由所在搶救科室護(hù)士書寫;對收入急診觀察室患者,值班醫(yī)生確定留院觀察者,護(hù)士應(yīng)該書寫觀察統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第7頁八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)核查統(tǒng)計(jì)等。九、護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷統(tǒng)計(jì)相吻合。十、每次護(hù)理統(tǒng)計(jì)后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理統(tǒng)計(jì)打印出后需有護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審閱后署名及頁碼。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第8頁第二部分 護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、體溫單(一)、眉欄及頁數(shù)用藍(lán)黑色筆填寫,“住院日期”統(tǒng)計(jì)要求入院第1天應(yīng)填寫“年、月、日”,每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”,其次只填寫“日”,如在7天中遇新月份或年度,則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”,數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,如“11-6”或“-11-6”。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第9頁(二)、40℃橫線以上填寫內(nèi)容(用紅筆填寫)1.對應(yīng)時間內(nèi),縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、出生等,并應(yīng)寫出對應(yīng)時間,要求詳細(xì)到時和分。2.病人未經(jīng)醫(yī)生同意,私自外出,在體溫單上注明“外出”。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第10頁(三)、其它內(nèi)容填寫或錄入1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫(℃))、脈搏(次/分))、心率(次/分))、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、體重(Kg,新生兒體重以“g”為單位))、血壓(mmHg)。小兒年紀(jì)統(tǒng)計(jì):新生兒準(zhǔn)確到小時(如3天,表示3天零8小時);嬰兒準(zhǔn)確到天(如月,表示8個月零2天);一歲以上小兒準(zhǔn)確到月(如歲,表示3歲零1個月)。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第11頁2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、呼吸、脈搏統(tǒng)計(jì),體溫單每七天第1天統(tǒng)計(jì)1次血壓、體重、。因病情限制不能測量體重者,在體重欄內(nèi)填寫“輪椅”、“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日若需每日屢次測量血壓者,應(yīng)統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。兒科患兒7歲以上入院當(dāng)日測血壓,7歲以下能夠免測,其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第12頁3.大便次數(shù)填寫或錄入每隔24小時填寫前1天大便次數(shù),天天早晨8時(下夜班)問前一天8時至當(dāng)日8時大便,填在當(dāng)日。如無大便,記“0”;如系灌腸后大便次數(shù),應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E:如1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后未解大便;1、2/E表示灌腸前大便1次,灌腸后大便2次;3/2E表示灌腸兩次后大便3次;“*/E”表示灌腸后大便10次或以上,“*”表示大便10次或以上或人工肛門。3天以內(nèi)無大便者,結(jié)合臨床病情處理,處理后大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)于體溫單內(nèi),如:0、1、或1/E護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第13頁4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入(1)、手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)于某時某分”,手術(shù)當(dāng)日為O,手術(shù)次日開始記數(shù)1,連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10天。(繪制體溫單時只填寫當(dāng)日時間,出院后按相關(guān)要求完成體溫單繪制)。(2)、此次住院期間如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“Ⅱ-1”表示第二次手術(shù)后第1天,第三次依這類推:“Ⅲ-1”。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第14頁5.液體出入量填寫或錄入如24小時入量、24小時出量、尿量等,統(tǒng)計(jì)前1天數(shù)據(jù),如有??铺厥忭?xiàng)目可依據(jù)需要填寫或錄入對應(yīng)數(shù)據(jù),記出入量時間為當(dāng)日07時至次日07時,18時日間小結(jié)一次,次日7時進(jìn)行24小時總結(jié),總量時間詳細(xì)到分鐘,如不足24小時按實(shí)際時間數(shù)進(jìn)行總量。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第15頁(四)、體溫、脈搏、呼吸曲線繪制方法(見附表1)1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制(1)、體溫繪制符號口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”,體溫≥39℃以上時應(yīng)繪制降溫辦法采取后體溫,以紅“○”表示繪制在降溫辦法前溫度同一縱格內(nèi),用紅色虛線連接;物理降溫后有體溫上升,以紅“○”表示繪制在降溫辦法前溫度同一縱格內(nèi),用紅色虛線向上連接;體溫不升者,于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“與原來不變”,不與下次體溫,脈搏相連。

護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第16頁(2)、測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)燒患者體溫≥39℃時每日測量6次(4-8-12-16-20-24)體溫;體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫辦法后體溫并繪制在體溫單上。若患者高熱經(jīng)屢次采取降溫辦法后仍連續(xù)不降,受體溫單統(tǒng)計(jì)空間限制,需將體溫改變情況及時間統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中。發(fā)燒病人體溫正常后連測3天,再次常規(guī)測試。②、APC治療或轉(zhuǎn)科且無發(fā)燒患者每日測量2次(08-16)體溫,新入、手術(shù)、分娩患者每日測量4次(8-12-16-20)體溫,連續(xù)測量3天。③、特級護(hù)理、病危、病重患者無發(fā)燒者最少每日測量4次(8-12-16-20)體溫。④、普通住院期間患者無發(fā)燒者每日最少測量1次(8時或12時)體溫。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第17頁2.脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制(1)、脈搏以紅“●”表示,相鄰脈搏以紅線相連。(2)、脈搏與體溫重合一點(diǎn)時,若系腋溫,則先畫藍(lán)“×”表示體溫,再將紅“○”畫于其外表示脈搏。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第18頁3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制(1)、在呼吸對應(yīng)時間欄內(nèi)上下交織填寫,先上后下;(3)、輔助呼吸標(biāo)識,在起始對應(yīng)時間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī)”,用“↑”標(biāo)識開始,終止以“↓”標(biāo)識;呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示,用藍(lán)色筆在呼吸欄對應(yīng)時間內(nèi)填寫,相鄰兩次呼吸上下交織填寫,先上后下。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第19頁二、醫(yī)囑單1.長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全,有執(zhí)行時間及執(zhí)行者署名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長久醫(yī)囑需整理者,需要停頓以前全部長久醫(yī)囑等情況時,應(yīng)在長久醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”,整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人查對。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第20頁2.過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入暫時醫(yī)囑單,如“青霉素皮試(陽),(陰)。3.住院病人及門診留觀病人長久醫(yī)囑執(zhí)行單(給藥單、輸液單、治療單等)由所在科室保留最少1年,門診2周。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第21頁三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單(一)適用范圍1.危重(病重、病危、尤其護(hù)理)患者(危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單);2.非病危、病重一級護(hù)理患者。3.病情發(fā)生改變、有監(jiān)護(hù)需求患者;用藥中、輸血中發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)患者。4.手術(shù)、介入檢驗(yàn)、特殊治療或特殊用藥者;5.醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)對應(yīng)客觀指標(biāo)者;6.各??朴刑厥庖笳撸?.有自殺傾向患者;8.有行為異常、精神障礙者。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第22頁(二)統(tǒng)計(jì)頻次1.病危患者、尤其護(hù)理患者應(yīng)該最少每班統(tǒng)計(jì)1次;病重患者、每日2次(白晚班接班者統(tǒng)計(jì))一級護(hù)理患者入院當(dāng)日要有護(hù)理評定統(tǒng)計(jì),其余有病情改變才統(tǒng)計(jì)書寫。2.手術(shù)當(dāng)日要有術(shù)后護(hù)理情況統(tǒng)計(jì),普通情況下截止時間為次日7時。病情改變時隨時統(tǒng)計(jì)。3.依據(jù)醫(yī)囑每班進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。4.依據(jù)??铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。5.患者發(fā)生病情改變時,應(yīng)該及時客觀統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第23頁(三)統(tǒng)計(jì)要求(不執(zhí)行)1.應(yīng)為特護(hù)(含病危)患者制訂“護(hù)理計(jì)劃”,護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚,重點(diǎn)突出,含有針對性和可操作性,病情改變時應(yīng)有修訂時間及辦法。護(hù)理計(jì)劃用印制表格打印,打印字體規(guī)范,正文為“宋體、五號”字(書寫格式見附錄3),空白欄可用手寫,紙張大小以16K為準(zhǔn)。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第24頁2.書寫內(nèi)容要求(1)尤其(病危)護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含患者24小時內(nèi)病情評定、護(hù)理辦法和效果評價(jià),表達(dá)對應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)(2)病情評定統(tǒng)計(jì)客觀、準(zhǔn)確,書寫內(nèi)容應(yīng)含有??谱o(hù)理特點(diǎn),尤其(病重、病危、一級)入院護(hù)理首次統(tǒng)計(jì)應(yīng)有主訴、入院時間、入院診療、入院方式、生命體征、神志、飲食、病情改變、治療、護(hù)理辦法、入院宣傳教育、健康教育等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃或辦法相符合,包含病人情緒情況、生命體征改變情況、護(hù)理計(jì)劃或辦法實(shí)施過程及效果評價(jià),健康教育內(nèi)容及效果評價(jià),病情改變時處理,是否及時向醫(yī)生匯報(bào)等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第25頁3.需要統(tǒng)計(jì)藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時,全部藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥路徑。4.依據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)出入量。特級護(hù)理、病?;颊咝栊〗Y(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”,全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”。兩次均需分類小結(jié),統(tǒng)計(jì)總量準(zhǔn)確到每毫升,并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計(jì)不足24小時,按實(shí)際時間數(shù)統(tǒng)計(jì)。非危重患者醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。要求有統(tǒng)計(jì)過程,數(shù)據(jù)要詳細(xì),包含量、色、性狀等。每班統(tǒng)計(jì),次日7時進(jìn)行24小時總結(jié)并統(tǒng)計(jì)在體溫單上。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第26頁5.出入量計(jì)算方法。(1)、入量包含攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)、出量包含尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)、霧化吸入液體量不計(jì)算其入量,膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量差值納入出入量計(jì)算。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第27頁6.護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)從護(hù)理觀察角度動態(tài)和連續(xù)反應(yīng)患者客觀情況,護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生改變時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷統(tǒng)計(jì)相吻合。7.護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)??谱o(hù)理特點(diǎn)書寫,不一樣專科護(hù)理統(tǒng)計(jì)表格能夠依據(jù)??铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡化實(shí)用為標(biāo)準(zhǔn)。8.如患者死亡,護(hù)理統(tǒng)計(jì)最終只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線(床旁心電圖),患者死亡于幾時幾分。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第28頁9.手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料統(tǒng)計(jì),應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時完成,內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對,巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。(1)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單為表格式,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢內(nèi)容用打“√”或填寫數(shù)字方式統(tǒng)計(jì),不得漏項(xiàng),其中不能涵蓋主要內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在“備注”欄內(nèi)。(2)、術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)查對病人基本情況,如科室、床號、姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號、(ID號))、生命體征、術(shù)前診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、珍貴物品等。(3)、手術(shù)開始前,器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、查對手術(shù)包中各種器械、敷料數(shù)量,由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在對應(yīng)欄內(nèi),每一欄均頂格填寫,手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)查對一次,手術(shù)中屢次追加器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。護(hù)理文書書寫規(guī)范小結(jié)第29頁(4)、清點(diǎn)查對后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士各自署名,如無器械護(hù)士等

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