瘧疾傳染病學專家講座

瘧疾是由按蚊叮咬傳輸瘧原蟲引發(fā)寄生原蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)燒不規(guī)則，常無復發(fā)，嚴重者可造成腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細胞內寄生繁殖→紅細胞內繁殖→紅細胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾傳染病學專家講座第1頁病原學瘧原蟲間日瘧原蟲（可復發(fā)）卵形瘧原蟲（可復發(fā)）三日瘧原蟲惡性瘧原蟲(臨床表現(xiàn)重）瘧疾傳染病學專家講座第2頁生活史兩階段無性生殖（人體內）有性生殖（蚊體內）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）瘧疾傳染病學專家講座第3頁

肝細胞內發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧卵型瘧瘧疾傳染病學專家講座第4頁紅細胞內發(fā)育瘧疾傳染病學專家講座第5頁在蚊體內發(fā)育階段

瘧疾傳染病學專家講座第6頁瘧疾傳染病學專家講座第7頁瘧原蟲生活史應明確以下幾點：(1)當瘧原蟲在人體肝細胞和紅細胞內增殖時,臨床上無顯著表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細胞內發(fā)育是復發(fā)根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復發(fā).(4)紅細胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產物釋放入血,引發(fā)瘧疾發(fā)作.瘧疾傳染病學專家講座第8頁瘧原蟲生活史應明確以下幾點：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細胞內增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時,含有

傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細胞內期：復發(fā)、潛伏期相關.(9)RBC內期：周期性發(fā)作相關.瘧疾傳染病學專家講座第9頁流行病學傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳輸路徑主要路徑—蚊蟲叮咬皮膚傳輸媒介—按蚊（中華按蚊）輸血瘧疾傳染病學專家講座第10頁流行病學人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性重復屢次感染，再感染時癥狀輕瘧疾傳染病學專家講座第11頁流行病學流行特征地域性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季瘧疾傳染病學專家講座第12頁發(fā)病機制瘧原蟲在肝細胞和RBC內發(fā)育階段普通無癥狀。經典癥狀—成批細胞破裂（裂殖子、細胞因子及代謝產物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新紅細胞。帶瘧原蟲者—經重復發(fā)作或重復感染后可取得一定免疫力，此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作臨床癥狀。瘧疾傳染病學專家講座第13頁發(fā)病機制瘧原蟲數(shù)量決定發(fā)病及癥狀嚴重程度惡性瘧—任何年紀RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴重瘧疾類型間日瘧—年幼RBC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼RBC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）瘧疾傳染病學專家講座第14頁發(fā)病機制瘧原蟲在宿主體內長久存在，在自然界連續(xù)傳輸原因：生活史特點繁殖周期中產生巨大數(shù)量子代抗原多樣性瘧疾傳染病學專家講座第15頁半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機體產生足夠細胞免疫，卻能夠使在不停發(fā)生再感染中，出現(xiàn)嚴重瘧疾危險性減小，而且可逐步積累一定免疫力，使感染后瘧原蟲數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對此種不完全免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機制：未激發(fā)機體足夠細胞免疫有效體液免疫能夠顯著降低原蟲血癥，而徹底去除瘧原蟲感染主要依靠細胞免疫瘧疾傳染病學專家講座第16頁病了解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細胞系統(tǒng)有顯著瘧色素從容細胞因子作用：TNF-α、γ-IFN微血管病變、細胞破壞后釋放代謝產物、細胞因子有主要病理意義

瘧疾傳染病學專家講座第17頁臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d三日瘧24—30d惡性瘧7一12d瘧疾傳染病學專家講座第18頁經典瘧疾突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：連續(xù)10min-2h，伴體溫快速上升高熱：連續(xù)2h-6h，體溫可達40oC酸痛，乏力，無顯著中毒癥狀,連續(xù)2-6小時大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，1-2h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無規(guī)律重復發(fā)作多有貧血和脾大瘧疾傳染病學專家講座第19頁惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴重臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)燒，頭痛，意識障礙病因：受染紅細胞堵塞腦微血管低血糖：進食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細胞因子瘧疾傳染病學專家講座第20頁惡性瘧疾腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細胞破壞瘧疾傳染病學專家講座第21頁輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內繁殖階段，不產生遲發(fā)型裂殖體無復發(fā)瘧疾傳染病學專家講座第22頁溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)

亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量紅細胞在血管內溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放毒素造成直接微血管病變所致,抗瘧藥品(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內溶血癥狀，嚴重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.瘧疾傳染病學專家講座第23頁試驗室檢驗血常規(guī)：貧血，WBC正?；蚪档停髥魏思毎稍龈哐科ū∑昂衿杭匪_染色骨髓穿刺涂片（陽性率高）其它試驗室檢驗：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學方法瘧疾傳染病學專家講座第24頁診斷流行病學資料到過瘧疾流行區(qū)近期有沒有輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變溶血尿毒綜合征試驗室檢驗瘧疾傳染病學專家講座第25頁鑒別診斷與發(fā)燒疾病判別：病原學確實定傷寒敗血癥鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經系統(tǒng)疾病判別中毒性菌痢流行性乙型腦炎瘧疾傳染病學專家講座第26頁治療抗瘧原蟲治療對氯喹敏感瘧疾發(fā)作治療氯喹：控制發(fā)作首選（殺滅RBC內期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天。伯安喹：控制復發(fā)（殺滅肝細胞內裂殖體、“休眠子”），預防傳輸（殺滅各型配子體）。不能單獨控制發(fā)作（對RBC內期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內溶血。口服8天。瘧疾傳染病學專家講座第27頁抗瘧原蟲治療耐氯喹瘧疾發(fā)作治療甲氟喹：控制發(fā)作（較強殺滅RBC內期瘧原蟲），長期有效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內期）?？诜?天。青蒿素衍生物：控制發(fā)作。有些瘧原蟲有抗藥性。瘧疾傳染病學專家講座第28頁抗瘧原蟲治療兇險型瘧疾發(fā)作治療（靜脈點滴）氯喹：用于敏感株治療奎寧：用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶青蒿琥酯瘧疾傳染病學專家講座第29頁抗瘧原蟲治療用于預防乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對已成熟裂殖體無效，控制發(fā)作作用較慢。含藥血液被按蚊吸入后，可抑制配子體生長發(fā)育以預防傳輸。瘧疾傳染病學專家講座第30頁對癥治療腦水腫—脫水低血糖——檢測血糖、及時糾正改進微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，碳酸氫鈉，