心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療（臨床藥物治療學(xué)課件）

心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病高血壓高脂血癥心力衰竭心律失常第一節(jié)

冠心病

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握冠心病的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉冠心病的治療藥物作用、藥物相互作用；了解冠心病的一般治療原則。冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和（或）痙攣，使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，通稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。癥狀：心絞痛、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療1.通過(guò)減輕心臟前、后負(fù)荷，減慢心率，減輕心肌收縮力，以降低心肌耗氧量。2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流量，增加血氧供應(yīng)。3.穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓形成。【藥物治療原則】最終目的：一是預(yù)防心肌梗死和猝死的發(fā)生，改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期；二是減少缺血發(fā)作，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量?！舅幬镏委熢瓌t】【治療藥物的選用】（一）治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)（二）藥物的選擇1.抗心絞痛和抗心肌缺血治療藥物分類硝酸酯類β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑代謝類藥物其他藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量；擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心臟的耗氧量，從而緩解心絞痛。可拮抗或干擾腎上腺素和去甲腎上腺素對(duì)心臟的作用。

能降低靜息時(shí)的心率，能限制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加，因此可降低心肌耗氧量。減慢心率、降低心肌收縮力、降低心肌耗氧量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠脈血流。擴(kuò)張外周血管，降低血壓，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。

曲美他嗪通過(guò)抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代謝而增加缺氧狀態(tài)下ATP的合成，治療心肌缺血，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響。

竇房結(jié)抑制藥:伊伐雷定鉀通道開(kāi)放藥:尼可地爾

2.預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物分類抗血小板及其他抗血栓藥物降脂藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥阿司匹林可與血小板不可逆結(jié)合，阻止血小板在動(dòng)脈壁上積聚形成血栓

。

鏈激酶、尿激酶等纖維蛋白溶解藥，能促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面積縮小，恢復(fù)梗死區(qū)血液供應(yīng)。華法林、肝素等抗凝血藥，能降低血液凝固性，可防止血栓形成和梗死范圍的擴(kuò)大。

降脂藥物：他汀類藥物可降低LDL-C，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊、使部分動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退，顯著延緩病變進(jìn)展。ACEI：通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而擴(kuò)張血管，改善心室重構(gòu)及心功能，減少心絞痛的發(fā)作。（二）治療藥物的選用1.治療心絞痛的藥物選擇2.治療心肌梗死的藥物選擇肌抗血小板治療（穩(wěn)定性心絞痛）抗凝治療（變異型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死）溶栓治療（ST段抬高型心肌梗死）反復(fù)發(fā)作勞累型心絞痛，疼痛的性質(zhì)、次數(shù)、部位等在1~3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯變化，疼痛時(shí)限相近，用硝酸甘油后緩解時(shí)間相近。（1）穩(wěn)定型心絞痛1.治療心絞痛的藥物選擇發(fā)作期硝酸甘油0.5mg，舌下含服，能在1~3分鐘內(nèi)緩解心絞痛，作用持續(xù)約30分鐘左右；硝酸異山梨酯5~10mg舌下含化，能在2~3分鐘內(nèi)見(jiàn)效，作用維持2~3小時(shí)。穩(wěn)定期抗血小板阿司匹林75~150mg/d；氯吡格雷50~75mg/d。他汀類所有冠心病患者，均應(yīng)給予，根據(jù)目標(biāo)水平調(diào)整劑量。β受體拮抗劑美托洛爾25~100mg，2次/日；阿替洛爾12.5~25mg，1次/日；降低心血管事件及死亡率，減慢心率硝酸酯類硝酸異山梨酯5~20mg，3次/日；5-單硝酸異山梨酯20~40mg，2次/日；戊四硝酯片口服半小時(shí)后起作用，持續(xù)8~12時(shí)，可每8小時(shí)服用1次，每次2.5mg。還有硝酸甘油噴霧劑、硝酸甘油油膏或貼劑。鈣通道阻滯劑維拉帕米80mg，3次/日；硝苯地平5~10mg，3次/日；地爾硫卓30~90mg，3次/日。還可以降血壓，適合高血壓患者。ACEI或ARB降低冠心病患者心血管疾病的死亡率，心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他曲美他嗪發(fā)作期硝酸甘油0.5mg，舌下含服，能在1~3分鐘內(nèi)緩解心絞痛，作用持續(xù)約30分鐘左右；硝酸異山梨酯5~10mg舌下含化，能在2~3分鐘內(nèi)見(jiàn)效，作用維持2~3小時(shí)。穩(wěn)定期抗血小板阿司匹林75~150mg/d；氯吡格雷50~75mg/d。他汀類所有冠心病患者，均應(yīng)給予，根據(jù)目標(biāo)水平調(diào)整劑量。β受體拮抗劑美托洛爾25~100mg，2次/日；阿替洛爾12.5~25mg，1次/日；降低心血管事件及死亡率，減慢心率硝酸酯類硝酸異山梨酯5~20mg，3次/日；5-單硝酸異山梨酯20~40mg，2次/日；戊四硝酯片口服半小時(shí)后起作用，持續(xù)8~12時(shí)，可每8小時(shí)服用1次，每次2.5mg。還有硝酸甘油噴霧劑、硝酸甘油油膏或貼劑。鈣通道阻滯劑維拉帕米80mg，3次/日；硝苯地平5~10mg，3次/日；地爾硫卓30~90mg，3次/日。還可以降血壓，適合高血壓患者。ACEI或ARB降低冠心病患者心血管疾病的死亡率，心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他曲美他嗪常因動(dòng)脈粥樣硬化形成冠脈血栓栓塞。（2）不穩(wěn)定型心絞痛肝素靜脈注射或阿司匹林口服，抑制血栓形成。也可用β受體拮抗劑和靜脈使用硝酸甘油降低心臟的負(fù)荷。對(duì)病情頑固者也可加用鈣通道阻滯劑?？剐募∪毖跛狨ヮ惿嘞潞跛岣视停蛇B續(xù)3次；或硝酸甘油持續(xù)滴注。β受體拮抗劑盡早用于沒(méi)有禁忌癥的患者。鈣通道阻滯劑硝酸酯類、β受體拮抗劑無(wú)效，可加用鈣通道阻滯劑?？寡“逯委煱⑺酒チ址梅悄c溶制劑或嚼服腸溶制劑，首次300mg，隨后75~100mg/d。ADP受體阻滯劑氯匹格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑阿昔單抗、替羅非班抗凝治療普通肝素監(jiān)測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間低分子肝素依諾肝素鈉、那屈肝素鈉；不用監(jiān)測(cè)其他其他藥物他汀類、ACEI/ARB、2.治療心肌梗死的藥物選擇急性心肌梗死：由于供給某部分心肌的血管突然閉塞，使血流急劇減少或完全中斷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧而壞死?；局委熢瓌t鎮(zhèn)痛、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、抗凝、溶栓?？蛇x用哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛，硝酸甘油靜脈滴注降低心肌耗氧量。治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注發(fā)病1~2小時(shí)內(nèi)溶栓，可降低病死率50%，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可以溶栓，6~12小時(shí)可以視情況溶栓，12小時(shí)以上溶栓效果較差。下述情況不宜溶栓：發(fā)病12小時(shí)，尤其24小時(shí)以上。存在禁忌癥：腦出血或者未控制的出血；6個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)病變；未得到控制的高血壓（≥180/110mmHg）；10天內(nèi)做過(guò)手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷；活動(dòng)性胃腸道出血等。不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推薦溶栓治療。一般治療休息、監(jiān)測(cè)、吸氧。選用哌替啶、嗎啡（靜脈注射）鎮(zhèn)痛。硝酸甘油靜脈滴注降低心肌耗氧量。β受體拮抗劑防惡性心律失常，降低急性期病死率。抗血小板治療阿司匹林溶栓藥?kù)o注前，服用非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑，首次300mg，隨后75~100mg/d?？鼓委熎胀ǜ嗡刈鳛槿芩ㄖ委煹妮o助用藥。低分子肝素未溶栓治療的患者。再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療盡快溶栓尿激酶、鏈激酶、t-PA、阿普替酶或重組的鏈激酶、r-tPA冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)其他藥物他汀類、ACEI/ARB冠狀動(dòng)脈溶栓靜脈內(nèi)溶栓溶栓療法根據(jù)用藥途徑可分為：先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射尿激酶或鏈激酶，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解。（成功率68%~89%）靜脈內(nèi)溶栓：不需插管，一般醫(yī)院可進(jìn)行，使用廣泛

靜脈滴入：

30分鐘內(nèi)，50~150萬(wàn)U鏈激酶或尿激酶150萬(wàn)U（少數(shù)患者為200萬(wàn)U）；重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）先靜脈注射15mg，再在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，余35mg在60分鐘內(nèi)滴完，有效率50~90%。溶栓療法的缺點(diǎn)：

劑量掌握不準(zhǔn)可造成出血

可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再通后的心律失?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】

1.硝酸酯類2.β受體拮抗劑

3.鈣通道阻滯劑

4.抗血小板藥1.硝酸酯類由于血管擴(kuò)張，可引起頭痛、眩暈、暈厥、面頸潮紅，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊、皮疹等。過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)口唇指甲青紫、氣短、頭脹、脈速而弱、發(fā)熱、虛脫、抽搐。1.硝酸酯類防治：減量或停藥觀察，重者及時(shí)入院治療。初次用藥可先含半片以避免或減輕副作用。2.β受體拮抗劑停藥反應(yīng)血脂升高大劑量易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、噩夢(mèng)和疲勞感急性左心衰、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣掩蓋糖尿病的低血糖反應(yīng)末梢循環(huán)障礙、陽(yáng)痿和皮疹

防治：頭痛、頭暈等，持續(xù)1~3周后可自行緩解，一般不必停藥。久用停藥后，應(yīng)逐漸減量，以防止停藥反應(yīng)出現(xiàn)。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)血脂、心電圖等，如出現(xiàn)異常應(yīng)更換其他藥物。

防治：當(dāng)出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)停服該類藥物，并及時(shí)給予β受體激動(dòng)劑。糖尿病患者應(yīng)注意維持血糖濃度，以防止低血糖。3.鈣通道阻滯劑二氫吡啶類：眩暈、頭痛、外周水腫、潮紅、心悸、皮疹和齒齦增生。非二氫吡啶類：眩暈、頭痛、水腫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭和便秘。（地爾硫卓：狼瘡樣綜合征）防治：水腫一旦發(fā)生，可減少劑量、停用藥物或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。若和ACEI或與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅可減輕水腫，還能增強(qiáng)降壓效果。β受體拮抗藥可防止二氫吡啶類引起的心動(dòng)過(guò)速。4.抗血小板藥阿司匹林：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，甚至可引起消化道出血。特異體質(zhì)者服用阿司匹林：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)。阿司匹林影響尿酸代謝，引發(fā)痛風(fēng)。防治：餐后服藥、服用阿司匹林腸溶衣。用西咪替丁或抗酸藥減少胃腸道反應(yīng)?！舅幬锵嗷プ饔谩?.硝酸酯類與普萘洛爾合用，協(xié)同，抵消各自的缺點(diǎn)。與抗高血壓藥或擴(kuò)血管藥合用時(shí)，加重直立性低血壓。【藥物相互作用】與口服降血糖藥同時(shí)服用時(shí)可增加降血糖作用，低血糖征象容易被β受體拮抗藥掩蓋；普萘洛爾與維拉帕米同時(shí)應(yīng)用可導(dǎo)致心臟驟停；與噻嗪類利尿劑合用可增強(qiáng)降壓作用；與強(qiáng)心苷合用可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩。2.β受體拮抗劑【藥物相互作用】維拉帕米與阿司匹林合用，出血時(shí)間較單獨(dú)使用阿司匹林時(shí)延長(zhǎng)；與β受體拮抗劑合用，可增強(qiáng)對(duì)房室傳導(dǎo)的抑制作用；長(zhǎng)期服用維拉帕米，使地高辛血藥濃度增加50%~75%；3.鈣通道阻滯劑【藥物相互作用】與血管擴(kuò)張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿藥等抗高血壓藥合用時(shí)，降壓作用疊加，應(yīng)適當(dāng)監(jiān)測(cè)聯(lián)合降壓治療的患者；胺碘酮合用可能增加心臟毒性。3.鈣通道阻滯劑【藥物相互作用】與其他抗凝藥如雙香豆素聯(lián)合使用，易誘發(fā)出血；與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)，更易于誘發(fā)潰瘍及出血；與磺酰脲類口服降糖藥合用，易引起低血糖。4.抗血小板藥心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病高血壓高脂血癥心力衰竭心律失常第二節(jié)

高血壓

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握高血壓的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉高血壓的治療藥物作用、藥物相互作用；了解高血壓的一般治療原則。高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，是以血壓升高【≥140和（或）90mmHg】為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。分類原發(fā)性高血壓（高血壓病）繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）95%5%高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危1-2其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≧3個(gè)其他危險(xiǎn)因素高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危癥狀：原發(fā)性高血壓早期多無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，有些人頭疼，頭暈，眼花，耳鳴，失眠、乏力，有時(shí)還伴有心悸、心前區(qū)不適，手腳麻木，鼻出血等。減少高血壓患者心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和病死率。高血壓的最終治療目的：改善生活行為：限制鈉鹽攝入、減輕體重和進(jìn)行適度的體育運(yùn)動(dòng)、生物行為療法和飲食療法?？垢哐獕核幬镏委煻嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素限制高血壓的治療原則：小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化治療【藥物治療原則】1.小劑量開(kāi)始

初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量，達(dá)到血壓控制目標(biāo)水平則盡可能選用小而有效的維持量?！舅幬镏委熢瓌t】2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑盡可能使用具有24小時(shí)持續(xù)降壓作用，一日只需給藥1次的長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓與巔峰血壓，更有效預(yù)防猝死、腦卒中和心肌梗死等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生?！舅幬镏委熢瓌t】3.聯(lián)合用藥聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上作用機(jī)制不同的降壓藥。4.個(gè)體化治療患者體質(zhì)各有差別，高血壓發(fā)病原因不同?！舅幬镏委熢瓌t】5.目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，<130/80mmHg，高齡老年患者，<150/90mmHg?！舅幬镏委熢瓌t】【治療藥物的選用】1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)2.藥物的選擇1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)按作用機(jī)制利尿降壓藥ACEI/ARBCCBβ受體拮抗劑α1受體拮抗劑交感神經(jīng)抑制藥血管擴(kuò)張藥藥物分類常用藥物利尿降壓藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）氯沙坦、纈沙坦鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫卓β受體拮抗藥普萘洛爾、美托洛爾α1受體拮抗藥哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制藥利血平、可樂(lè)定血管擴(kuò)張藥雙肼屈嗪藥物分類1.利尿降壓藥2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）3.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）4.鈣通道阻滯劑（CCB）5.β受體拮抗藥6.α1受體拮抗藥7.交感神經(jīng)抑制藥8.血管擴(kuò)張藥課堂小結(jié)常用藥物A.氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯B.氯沙坦、纈沙坦C.利血平、可樂(lè)定D.硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓E.卡托普利、依那普利F.哌唑嗪、特拉唑嗪G.普萘洛爾、美托洛爾F.雙肼屈嗪2.治療藥物的選用根據(jù)患者的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用；是否有心血管危險(xiǎn)因素；是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；是否有受抗高血壓藥影響的其他疾病；與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和病死率的證據(jù)及其力度；藥物的價(jià)格及患者的經(jīng)濟(jì)能力。并參考下列因素做決定：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓。2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≧140/90mmHg，再開(kāi)始降壓藥物治療。≥180/110≥160/100可以單獨(dú)或聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥、β受體拮抗劑、CCB、ACEI和ARB；小劑量開(kāi)始，逐步遞增；足量的單藥不能達(dá)標(biāo)，須加另一種降壓藥。（1）無(wú)并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇開(kāi)始就可以采用兩種抗高血壓藥物聯(lián)合治療。2級(jí)高血壓（≥160/100mmHg）聯(lián)合用藥常用方案利尿劑+ACEI、ARB+β受體拮抗劑+CCBCCB+ACEI、ARB三種聯(lián)合，應(yīng)含有利尿劑心力衰竭：心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性心臟病引起。（2）有并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇主要預(yù)防措施：嚴(yán)格控制血壓和膽固醇常用藥物心室功能不全而無(wú)癥狀：ACEI和β受體拮抗劑有癥狀的心功能不全或終末期心臟病患者：ACEI、β受體拮抗劑、ARB及醛固酮拮抗劑并合用高效能利尿藥。降低充血性心力衰竭的病死率糖尿病高血壓：聯(lián)合兩種或兩種以上藥物（2）有并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇<130/80mmHg常用藥物噻嗪類利尿藥、β受體拮抗劑、ACEI、ARB及CCB：有利于降低糖尿病患者冠心病和腦卒中的發(fā)生率ACEI、ARB能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。減少蛋白尿能延緩大量白蛋白尿的產(chǎn)生慢性腎臟疾?。簢?yán)格控制血壓，通常需用三種或更多的藥物。（2）有并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇<130/80mmHgACEI、ARB優(yōu)點(diǎn)能控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。不利影響使血肌酐水平較基線值升高35%,除非高血鉀出現(xiàn)，否則不是停藥的指征。有嚴(yán)重腎病時(shí)須增加高效能利尿藥的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。腦血管?。夯颊咔闆r穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)控制血壓。（2）有并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇<160/100mmHgACEI和噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。高血壓急癥：首先應(yīng)使血壓迅速降低，同時(shí)也應(yīng)對(duì)靶器官的損害及相應(yīng)的功能障礙進(jìn)行處理。（2）有并發(fā)癥患者的抗高血壓藥物選擇1h內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降≤25%；2~6h內(nèi)，160/100；24~48h內(nèi)，逐步降至正常。過(guò)急的降壓后果：會(huì)造成失明及心、腦、腎等重要臟器梗死或嚴(yán)重缺血。可供選擇的給藥方案：作用特點(diǎn)開(kāi)始硝普鈉10~25μg/min靜脈滴注，然后可根據(jù)需要每隔5~15分鐘增加劑量。起效迅速、作用強(qiáng)、維持時(shí)間短硝酸甘油開(kāi)始時(shí)可5~10μg/min靜脈滴注，以后逐漸增加劑量，停藥后數(shù)分鐘作用消失。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈血管，減輕心臟前、后負(fù)荷，特別適用于伴有急性左心衰、急性冠脈功能不全及術(shù)后高血壓患者。硝苯地平可口服或舌下給藥10~20mg有并發(fā)癥患者常用藥物⑥高血壓伴左心室肥厚最有效的藥物為：ACEI其次為：CCB和β受體拮抗劑⑦對(duì)胰島素抵抗者宜選用ACEI⑧對(duì)伴有冠心病者宜選用抗心絞痛作用的β受體拮抗劑和CCB【藥物不良反應(yīng)及防治】持續(xù)性干咳、低血壓、皮疹等，出現(xiàn)時(shí)停藥即可自行緩解。另外患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，易發(fā)生急性腎衰竭、血管神經(jīng)性水腫。同時(shí)服用含鉀補(bǔ)充劑或留鉀利尿藥，則易發(fā)生高鉀血癥，故應(yīng)避免二者同時(shí)使用。味覺(jué)異常、肝毒性、胰腺炎和鋰的清除減少等不良反應(yīng)，也有報(bào)道。1.ACEI2.ARB不良反應(yīng)與ACEI相似，但不發(fā)生咳嗽，很少引起血管神經(jīng)性水腫，味覺(jué)異常和肝功能損害；可發(fā)生高鉀血癥，腎損害和低血壓。

3.β受體拮抗劑第一節(jié)已講停藥反應(yīng)、血脂增高、大劑量易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)急性左心衰、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣掩蓋糖尿病的低血糖反應(yīng)末梢循環(huán)障礙、陽(yáng)痿和皮疹4.利尿藥噻嗪類利尿藥和高效能利尿藥，可引起血鉀、血鈉降低，血尿酸升高，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的水果，綠色蔬菜及其他食物。

糖尿病或糖耐量降低，痛風(fēng)或高尿酸血癥，以及腎功能不全者不宜使用利尿藥，但高血脂者應(yīng)慎用。5.鈣通道阻滯劑二氫吡啶類：眩暈、頭痛、外周水腫、潮紅、心悸、皮疹和齒齦增生。非二氫吡啶類：眩暈、頭痛、水腫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭和便秘。（地爾硫卓：狼瘡樣綜合征）防治：水腫一旦發(fā)生，可減少劑量、停用藥物或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。若和ACEI或與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅可減輕水腫，還能增強(qiáng)降壓效果。β受體拮抗藥可防止二氫吡啶類引起的心動(dòng)過(guò)速。6.α1受體拮抗藥主要不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象，嚴(yán)重的直立性低血壓、眩暈、暈厥心悸等。

多見(jiàn)于首次給藥后30~90分鐘還有頭痛、嗜睡、口干、心悸、困倦、性功能障礙等，在連續(xù)用藥過(guò)程中自行減輕或緩解。【防治方法】首劑量減半，臨睡前服用，服用后平臥或半臥休息60~90分鐘，并在給藥前至少一天，停用利尿藥?！舅幬锵嗷プ饔谩坷夏昊颊叱Ｓ心I功能損害，并因伴隨關(guān)節(jié)炎而服用非甾體抗炎藥，若與ACEI合用，可發(fā)生高鉀血癥，加劇腎衰竭。與保鉀利尿藥合用，可產(chǎn)生高鉀血癥。與他汀類降血脂藥合用，可產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥。1.ACEI【藥物相互作用】與二甲雙胍及磺酰脲類降糖藥合用，可致低血糖癥狀。與利尿降壓藥吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪合用時(shí)，較單獨(dú)使用更易導(dǎo)致腎衰竭。與鈣通道阻滯劑、利尿藥、β受體拮抗藥合用，降壓效果增強(qiáng)。1.ACEI【藥物相互作用】與留鉀利尿藥，鉀制劑合用可致血鉀升高。2.ARB【藥物相互作用】排鉀利尿藥，與洋地黃類合用，易發(fā)生洋地黃中毒。氫氯噻嗪能直接抑制胰島b細(xì)胞的功能，使血漿胰島素水平降低，血糖升高。依他尼酸能使葡萄糖耐量降低，與降血糖藥合用可產(chǎn)生藥理性拮抗作用。3.利尿藥

【藥物相互作用】與胍乙啶合用，易發(fā)生直立性低血壓；可拮抗左旋去甲腎上腺素引起的體溫升高作用，也能拮抗利血平引起的體溫降低；與二氮嗪合用，可拮抗后者抑制胰島素釋放的作用。4.α1受體拮抗藥心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病高血壓高脂血癥心力衰竭心律失常第三節(jié)高脂血癥學(xué)習(xí)目的掌握高脂血癥的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉高脂血癥的治療藥物作用、藥物相互作用；了解高脂血癥的一般治療原則。疏水性較強(qiáng)的TG及膽固醇酯位于內(nèi)核。具極性及非極性基團(tuán)的載脂蛋白、磷脂、游離膽固醇，以單分子層借其非極性疏水基團(tuán)與內(nèi)部疏水鏈相聯(lián)系，極性基團(tuán)朝外。血漿脂蛋白的結(jié)構(gòu)OHOHOH膽固醇酯及甘油三酯載脂蛋白磷脂膽固醇超速離心法（密度法）乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白

(LDL)

高密度脂蛋白

(HDL)密度直徑中間密度脂蛋白

(IDL)超速離心法（密度法）極低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白

(LDL)apoB中間密度脂蛋白

(IDL)高脂血癥

高脂血癥是一類較常見(jiàn)的疾病，是指血清總膽固醇升高，低密度脂蛋白-膽固醇升高，甘油三酯升高，其實(shí)質(zhì)是血清脂蛋白水平升高，故也稱為高脂蛋白血癥。藥物分類常用藥物利尿降壓藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）氯沙坦、纈沙坦鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫卓β受體拮抗藥普萘洛爾、美托洛爾α1受體拮抗藥哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制藥利血平、可樂(lè)定血管擴(kuò)張藥雙肼屈嗪高密度脂蛋白-膽固醇低下，也是脂質(zhì)代謝異常。臨床上：脂質(zhì)異常血癥。按發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)于其他疾病如糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性阻塞性肝病、肥胖癥、酒精中毒、胰腺炎及痛風(fēng)等。分型輕及中度血脂異常明顯的血脂異常多是環(huán)境因素所致多是遺傳因素所致造成動(dòng)脈粥樣硬化：腎動(dòng)脈腦動(dòng)脈頸動(dòng)脈下肢動(dòng)脈治療方法飲食治療藥物治療基礎(chǔ)高脂血癥治療用于冠心病的預(yù)防時(shí)，若對(duì)象為臨床尚未發(fā)現(xiàn)冠心病，或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者，屬于一級(jí)預(yù)防。改善生活方式，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加體力活動(dòng)，控制體重，高脂血癥治療用于冠心病的預(yù)防時(shí)，若對(duì)象為臨床已發(fā)現(xiàn)冠心病，或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者，屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L，并根據(jù)血脂測(cè)定值指導(dǎo)是否開(kāi)始藥物降脂及調(diào)整藥物治療方案。血脂異常治療的最主要目的：防止冠心病。

應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥，以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。【藥物治療原則】1.不論是否進(jìn)行藥物治療：必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。2.選擇合適的調(diào)脂藥物：需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。分析冠心病的主要危險(xiǎn)因素，將有助判斷罹患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。冠心病等高危患者：LDL-C<100mg/dl。中危患者：LDL-C<130mg/dl。低危患者：LDL-C<160mg/dl。【治療藥物的選用】1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)2.治療藥物的選擇1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)分類羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑苯氧芳酸類膽汁酸螯合劑多烯脂肪酸類其他（1）羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑降低血漿TC和LDL-C；在一定程度上降低TG和VLDL；輕度升高HDL-C水平。（2）苯氧芳酸類降低血漿TG和VLDL；在一定程度上降低TC和LDL-C；升高HDL-C水平。（3）煙酸類屬于B族維生素，用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí)，有調(diào)脂作用。使血漿TC、TG、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高。（4）膽汁酸螯合劑降低TC和LDL-C；（5）多烯脂肪酸PUFAsn-3:二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）降低TG，升高HDL-C水平。（5）多烯脂肪酸PUFAsn-6:來(lái)源于植物油；降低TC，防治心腦血管疾病。（6）其他彈性酶、普羅布考、泛硫乙胺等膽固醇吸收抑制劑：依折麥布2.治療藥物的選擇從冠心病防治的角度來(lái)說(shuō)，一般認(rèn)為合適調(diào)血脂藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：降血脂效果尤其是降膽固醇效果確切，應(yīng)用常規(guī)劑量4~6周內(nèi)能使TC降低20%（LDL-C降低25%）以上，并具有降低TG和升高HDL-C的作用；患者耐受性好，不良反應(yīng)少，不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用；已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率，不增加非心血管病病死率；具有良好的成本效益比。

血脂異常的治療：長(zhǎng)期堅(jiān)持定期隨診：開(kāi)始治療的4~6周，復(fù)查，根據(jù)血脂改變調(diào)整用藥。長(zhǎng)期連續(xù)用藥，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查血脂，復(fù)查肝腎功能，監(jiān)測(cè)CPK。臨床分型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥嚴(yán)重高脂血癥洛伐他汀10~80mg/d，睡前頓服；辛伐他汀5~40mg/d;普伐他汀5~40mg/d;（1）單純性高膽固醇血癥膽汁酸螯合劑、HMG-CoA還原酶抑制劑、普羅布考、彈性酶和煙酸（2）單純性高甘油三酯血癥輕度不必進(jìn)行藥物治療，中度以上可選用魚油制劑和苯氧芳酸類調(diào)脂藥物。常用藥物用法用量吉非貝齊300mg，3次/日；或600mg，2次/日；或900mg，1次/日。非諾貝特300mg/d或200mg/d（微粒型）苯扎貝特200mg，3次/日或400mg，1次/日（緩釋片）（3）混合型高脂血癥以膽固醇升高為主：HGM-CoA還原酶抑制劑；以及甘油三酯升高為主：苯氧芳酸類。煙酸類：100mg，3次/日；逐漸增至1~3g/d。（4）嚴(yán)重高脂血癥聯(lián)合用藥不推薦嚴(yán)重高膽固醇血癥HMG-CoA還原酶抑制劑+膽汁酸螯合劑/煙酸HMG-CoA還原酶抑制劑+苯氧芳酸類嚴(yán)重高甘油三酯血癥魚油+苯氧芳酸類【藥物不良反應(yīng)及防治】消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)肌肉毒性：肝毒性其他1.他汀類轉(zhuǎn)氨酶升高肌病、橫紋肌溶解癥、肌紅蛋白尿，急性腎衰竭、肌酸磷酸激酶升高陽(yáng)痿【藥物不良反應(yīng)及防治】不良反應(yīng)發(fā)生率不高，胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)，還可發(fā)生膽結(jié)石、皮疹、肌痛、脫發(fā)等，2.貝特類肝功能不全、妊娠、哺乳期婦女禁用【藥物不良反應(yīng)及防治】常見(jiàn)面部及上半身皮膚潮紅和搔癢，可刺激胃腸道、引起惡心、嘔吐、腹瀉甚至潰瘍，大劑量可出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血中尿酸增加、血糖升高和糖耐量降低，誘發(fā)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等。3.煙酸類糖尿病、痛風(fēng)、肝功能不全及消化性潰瘍患者禁用【藥物不良反應(yīng)及防治】胃腸道反應(yīng)，如惡心、上腹部不適、腹脹、腹痛、便秘、繼續(xù)用藥常可逐漸消失，但便秘不易消失，偶爾可出現(xiàn)腸梗阻，故便秘過(guò)久應(yīng)停藥。亦可出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血清堿性磷酸酶及轉(zhuǎn)氨酶增高。長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)高氯酸血癥。4.膽汁酸螯合劑【藥物不良反應(yīng)及防治】一般無(wú)不良反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)血小板暫時(shí)性減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)，但不嚴(yán)重。5.魚油類【藥物不良反應(yīng)及防治】常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、消化不良、腹脹、腹痛、稀便，還可引起頭暈、頭痛、血管神經(jīng)性水腫等，發(fā)生率達(dá)10%，有3%~8%患者因不能耐受而停藥?？墒剐碾妶DQ-T間期延長(zhǎng)，尚無(wú)嚴(yán)重心律失常報(bào)道。6.普羅布考【藥物相互作用】與膽汁酸螯合劑調(diào)血脂藥合用，可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，而提高降血脂療效。與免疫抑制藥如環(huán)孢素、咪唑類抗真菌藥如酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素或克拉霉素、調(diào)血脂藥如貝特類或煙酸類合用，較易出現(xiàn)肌痛、肌乏力、橫紋肌溶解癥；與抗凝血藥香豆素類合用，可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)甚至引起出血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整用量。1.他汀類【藥物相互作用】由于在體內(nèi)水解生成相應(yīng)的游離酸，對(duì)血漿蛋白的結(jié)合力強(qiáng)，能將香豆素類抗凝血藥、甲苯磺丁脲、苯妥英鈉、呋塞米等藥物，從蛋白結(jié)合部位置換下來(lái)，提高游離型藥物的血藥濃度，從而增強(qiáng)這些藥物的作用及毒性。2.貝特類【藥物相互作用】可與各類陰離子藥物結(jié)合，能減少苯巴比妥、保泰松、對(duì)乙酰氨基酚等酸性藥物、甲狀腺素、洋地黃毒苷、口服抗凝血藥、普萘洛爾、四環(huán)素、呋塞米、噻嗪類利尿藥及調(diào)血脂藥苯氧芳酸類、普羅布考、他汀類藥物的吸收，應(yīng)盡量避免合用，必要時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)與這些藥物同時(shí)服用的時(shí)間間隔。3.膽汁酸螯合劑大劑量可影響脂溶性維生素A、D、E、K及葉酸、鈣、鐵的吸收，需及時(shí)補(bǔ)充。3.膽汁酸螯合劑【藥物相互作用】與膽汁酸螯合劑合用，降LDL-C作用增強(qiáng)。4.煙酸類心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病高血壓高脂血癥心力衰竭心律失常第四節(jié)

心力衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握心力衰竭的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉心力衰竭的治療藥物作用、藥物相互作用；了解心力衰竭的一般治療原則。

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，因心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液供應(yīng)不足，同時(shí)可致血容量和組織間液異常增多，引起肺循環(huán)和/或體循環(huán)瘀血，表現(xiàn)為胃腸瘀血，肝脾大，頸靜脈怒張等。臨床上也稱充血性心力衰竭。癥狀：左心衰：由于左心房和（或）左心室衰竭，引起肺淤血、肺水腫以及體循環(huán)供血不足所導(dǎo)致的相應(yīng)臨床癥狀。

右心衰：由于右心房和（或）右心室衰竭，引起體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。治療目的緩解癥狀，防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。治療一般治療藥物治療合理休息，控制水鈉攝入量，積極防止心力衰竭的誘因和改善營(yíng)養(yǎng)【藥物治療原則】藥物治療目的：一是改善血流動(dòng)力學(xué)的治療，以改善心衰癥狀，包括利尿藥、血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心藥等。二是延緩心室重構(gòu)的治療，以改善遠(yuǎn)期預(yù)后，包括ACEI、β受體拮抗藥、醛固酮受體拮抗劑，ARB、竇房結(jié)抑制藥等。有些患者：抗凝和抗血小板治療。【藥物治療原則】《心力衰竭治療指南》首選：ACEI其次：β受體拮抗藥、醛固酮受體拮抗劑，ARB,特別是竇房結(jié)抑制藥：伊伐雷丁等。【治療藥物的選用】（一）治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)（二）藥物的選擇（一）藥物的分類、作用和特點(diǎn)分類利尿藥血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心藥β受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑竇房結(jié)抑制藥中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮高效能利尿藥：呋塞米、依他尼酸、布美他尼保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利可使體內(nèi)潴留過(guò)多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。（1）利尿藥?kù)o脈擴(kuò)張藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，能直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張外周靜脈、肺小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，對(duì)外周小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用較弱；小動(dòng)脈擴(kuò)張藥：硝苯地平、肼屈嗪小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張藥：硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、卡托普利、貝那普利、氯沙坦、纈沙坦（2）血管擴(kuò)張藥：

ACEI和ARB均可同時(shí)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感-腎上腺素能系統(tǒng)（SAS），抑制醛固酮的生成，促進(jìn)水鈉排出和利尿，減輕心臟負(fù)荷，抑制心臟的RAAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心室重構(gòu)。通過(guò)正性肌力作用，增加心排出量。強(qiáng)心苷：地高辛、洋地黃毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等；非苷類正性肌力藥：β受體激動(dòng)藥多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)，鈣離子增敏劑左西孟旦。（3）強(qiáng)心藥可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止和減緩心肌細(xì)胞重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛（4）β受體拮抗劑在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，特別是心衰心臟中心室醛固酮生成及活性增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。

螺內(nèi)酯（5）醛固酮受體拮抗劑臨床試驗(yàn)證實(shí)單純減慢心率也可以改善心衰預(yù)后。

伊伐雷定（6）竇房結(jié)抑制劑（二）治療藥物的選用1.利尿藥的選擇2.血管擴(kuò)張藥的選擇3.強(qiáng)心藥的選擇4.β受體拮抗劑的選擇輕度心力衰竭：首選噻嗪類利尿藥，?？色@得滿意療效。中度：噻嗪類利尿藥+保鉀利尿藥（無(wú)效時(shí)應(yīng)用高效能利尿藥）1.利尿藥的選擇重度：高效能利尿藥+保鉀利尿藥，效果不佳時(shí)加用噻嗪類利尿藥，或間斷給予呋塞米肌內(nèi)或靜脈注射，或布美他尼口服；頑固性水腫：可用大量呋塞米或噻嗪類和ACEI聯(lián)合應(yīng)用。1.利尿藥的選擇常用利尿藥的用法為：氫氯噻嗪25~50mg，3次/日；氯噻酮100~200mg，隔日服一次；呋塞米

20~40mg，口服，2~3次/日，肌內(nèi)或靜脈注射，1~2次/日；依他尼酸25~50mg，靜脈注射，1次/日；布美他尼1mg，2次/日，口服；螺內(nèi)酯

20~40mg，口服，3~4次/日；氨苯喋啶

50mg，口服，3次/日。應(yīng)用ACEI類，不主張常規(guī)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯。2.血管擴(kuò)張藥的選擇用法為：卡托普利12.5~25mg，口服，2次/日；貝那普利5~10mg，口服，1次/日；干咳不能耐受時(shí)，改用沙坦類。強(qiáng)心苷：速效類適用于慢性心力衰竭急性加重。3.強(qiáng)心藥的選擇速效類的用法為：去乙酰毛花苷0.2~0.4mg，稀釋后靜脈注射，如病情需要24小時(shí)總量可達(dá)0.8~1.2mg，維持量0.2~0.4mg/d；毒毛花苷K

0.125~0.25mg，稀釋后靜脈注射，如病情需要24小時(shí)總量可達(dá)0.5mg，維持量0.125~0.25mg/d。最常用的地高辛0.125~0.25mg/d。中效類和慢效類的適用于中度心力衰竭或維持治療。非苷類正性肌力藥：多巴胺開(kāi)始以每分鐘2~5μg/kg滴注為宜，以后根據(jù)病情調(diào)整。多巴酚丁胺開(kāi)始以每分鐘2.5μg/kg，逐漸增量10μg/kg靜脈滴注，作用較強(qiáng)，副作用少，可與強(qiáng)心苷或血管擴(kuò)張藥合用。3.強(qiáng)心藥的選擇氨力農(nóng)其他強(qiáng)心苷類藥物：黃夾苷（強(qiáng)心靈）夾竹桃制劑，口服有效治療量為0.5~1.5mg，維持量為0.125~0.75mg/d。3.強(qiáng)心藥的選擇比索洛爾起始劑量為2.5mg，1次/日，目標(biāo)劑量為10mg，1次/日；4.β受體拮抗劑的選擇酒石酸美托洛爾6.25mg，2~3次/日，目標(biāo)劑量為50mg，2~3次/日；緩釋琥珀酸美托洛爾12.5~25mg，1次/日，目標(biāo)劑量為200mg，1次/日?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】

1.強(qiáng)心苷類2.利尿藥

1.強(qiáng)心苷類（1）胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、厭食等。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):頭痛、眩暈及視覺(jué)障礙（黃視、綠視、視覺(jué)模糊）。（3）心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為各種心律失常或再現(xiàn)原有心力衰竭的癥狀。防治：停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥；補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽；快速型心律失常：利多卡因或苯妥英鈉?！舅幬锵嗷プ饔谩?.地高辛與維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁合用時(shí)，地高辛血藥濃度增高，中毒危險(xiǎn)性增加，應(yīng)減少地高辛劑量。2.強(qiáng)心苷與擬交感藥、利血平、胍乙啶合用，可增加心律失常的發(fā)生率。【藥物相互作用】3.考來(lái)烯胺可與肝腸循環(huán)中的洋地黃毒苷結(jié)合，使之排出體外而降低其血藥濃度，氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂、果膠等可影響洋地黃的吸收而降低其血藥濃度?！舅幬锵嗷プ饔谩?.強(qiáng)心苷與鈣劑合用可導(dǎo)致遲后除極性的心率失常，如室性期前收縮，甚至室性顫動(dòng)。5.地高辛和β受體拮抗藥常在心衰患者中合用，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)心率，避免嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療冠心病高血壓高脂血癥心力衰竭心律失常第五節(jié)

心律失常

學(xué)習(xí)目的掌握心律失常的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉心律失常的治療藥物作用、藥物相互作用；了解心律失常的一般治療原則。心律失常是指心臟激動(dòng)起源部位、激動(dòng)的頻率和節(jié)律、激動(dòng)傳導(dǎo)的速度與順序中任何一項(xiàng)的異常。竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常分類緩慢型快速型竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）、期前收縮、快速心房顫動(dòng)等竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等室上性心律失常：

1.房性

2.房室結(jié)性3.室性心律失常心臟疾患全身血液和電解質(zhì)的紊亂植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)沖動(dòng)形成傳導(dǎo)障礙

心律失常心律失常的治療原則：去除病因、恢復(fù)正常心率、預(yù)防發(fā)作治療藥物治療非藥物治療機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫、消融術(shù)以及手術(shù)治療【藥物治療原則】1.明確用藥目的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心律失常引起的不良后果。2.針對(duì)心律失常性質(zhì)選藥3.重視消除病因和誘因4.正確掌握用藥的劑量5.聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎【治療藥物的選用】（一）治療藥物的分類及作用（二）治療藥物的選擇（一）藥物的分類、作用和特點(diǎn)四類，，類別機(jī)制代表藥適用Ⅰ類鈉通道阻滯藥~表示心律失常Ⅰa類適度抑制鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺室上性及室性~Ⅰb類輕度抑制鈉通道利多卡因、苯妥英鈉、美西律室性~Ⅰc類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮,氟卡尼室上性及室性~Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾,醋丁洛爾室上性和室性~Ⅲ類鉀通道阻滯藥胺碘酮,索他洛爾室上性和室性~Ⅳ類鈣通道阻滯藥維拉帕米,地爾硫卓室上性~（二）治療藥物的選用1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.竇性心動(dòng)過(guò)緩3.心房纖顫4.室性期前收縮5.房性期前收縮6.房室傳導(dǎo)阻滯7.室性心動(dòng)過(guò)速8.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速必要時(shí)選用，

β受體拮抗藥美托洛爾，25mg，2次/日，口服。1.竇性心動(dòng)過(guò)速一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物擬交感神經(jīng)藥：異丙腎上腺素等迷走神經(jīng)抑制藥：阿托品（0.3~0.6mg，3次/日，口服）2.竇性心動(dòng)過(guò)緩對(duì)快速房顫首先應(yīng)使心室率降低第一步：控制心室率，首選強(qiáng)心苷，去乙酰毛花苷，0.2~04mg稀釋后靜脈注射，可以再追加0.2~0.4mg，24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過(guò)1.2mg；或地高辛，0.125~0.25mg，1次/日，口服。第二步：轉(zhuǎn)復(fù)房顫，胺碘酮（常用）、普羅帕酮、奎尼?。ㄉ儆茫┌返馔梅ǎ嚎诜?00mg，2~3次/日，維持量100~200mg/d；靜脈應(yīng)用2.5~5mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射（5分鐘以上）；有效后0.5~1.0mg/min靜脈滴注維持。第三步：

若藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，改用電復(fù)律或射頻消融術(shù)3.心房纖顫第一步之后多數(shù)患者可在24小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，若仍未恢復(fù)，應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。藥物治療目的：不是為消除期前收縮，而在于減輕癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙；對(duì)有猝死危險(xiǎn)性者應(yīng)長(zhǎng)期用藥以預(yù)防猝死。4.室性期前收縮，類型用藥無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)明顯癥狀