完整入院病歷書寫模板范文

完整入院病歷書寫模板范文第1篇完整入院病歷書寫模板范文第1篇第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

完整入院病歷書寫模板范文第2篇今天，我和媽媽來到醫(yī)院看望姥姥。

來到病房，看著姥姥躺在病床上瘦了不少，臉色也略微發(fā)黃。我輕手輕腳地走到姥姥床前，握著姥姥的手小聲地說：“姥姥，您好些了嗎？”姥姥看著我，微笑著說：“好多了，關(guān)欣長大了，會關(guān)心我了。”

我的陪護模式開啟了，看著媽媽在給姥姥按摩腿，我也坐在凳子上學(xué)著媽媽的樣子給姥姥揉另一條腿。我一邊按摩一邊時不時地望著液體，當液體快沒有時，媽媽剛伸展胳膊準備按呼叫器，我急忙攔住說：“我來按，今天姥姥的液體由我負責叫護士。”不一會兒，姥姥說：“我想喝點水?！蔽壹泵Χ似鹚恿它c熱水，把水溫調(diào)到合適的溫度，拿了根吸管遞給姥姥，姥姥喝完嘴上流了幾滴水，我不緊不慢地拿來紙巾輕輕地擦拭。媽媽笑著對姥姥說：“這妞還挺細心的，會照顧人了。”姥姥也連連稱贊。

輸完液體，姥姥該下床活動了?？吹嚼牙崖朴频刈饋恚瑴蕚湎麓矔r，我迅速走到床邊，蹲在地上拿起拖鞋給姥姥穿在腳上。姥姥對媽媽說：“你去買飯，讓關(guān)欣陪我活動吧！”聽了姥姥的話，我有些不知所措，驚訝地說：“我可以嗎，能扶住姥姥嗎？”姥姥說：“你可以的。”可是我還是有點小擔心，不知道自己弱小的身軀能不能勝任這份任務(wù)，萬一姥姥頭暈了怎么辦？媽媽挽著姥姥的胳膊下床站穩(wěn)后，給我做了個示范。我學(xué)著媽媽的樣子，右手臂挽著姥姥的左手臂，姥姥邁著小步子，我也跟著姥姥的節(jié)奏，小心翼翼地攙扶著姥姥在走廊里走來走去，還真是有模有樣。媽媽回來后，微笑著說：“我們的小陪護真是認真負責，辛苦了！”聽了媽媽的話，我的心里美滋滋的。就連我都覺得自己長大了，真沒想到我也會照顧人了。

今天，我圓滿地完成了陪護任務(wù)，又一次挑戰(zhàn)了自己。

完整入院病歷書寫模板范文第3篇寒流一來，外面天寒地凍，連堅強的大樹碧綠的外衣也掉滿地。我非常怕冷，只要天氣一變，我就翻箱倒柜找起毛衣大外套，避免一著涼就感冒。感冒既要打針又要吃“苦”不堪言的藥品，真是得不償失！

誰知道，每次病魔都搶先一步，悄悄的攻進我的身體，害得我兩個大鼻孔里面的鼻涕，像世界第一維多利亞瀑布般的流出來，怎么關(guān)也關(guān)不緊的水龍頭，還一直打哆嗦，一會兒冷，像到冰天雪地的北極；一會兒熱，像到了赤道國家。唉！生病感冒真的好難受！

只要我一感冒，全家人不僅手忙腳亂，生活也會變得亂七八糟，爸爸媽媽帶著奄奄一息的我東奔西跑，沒一天過得好。我從早到晚都昏昏沉沉、頭昏腦脹，感覺全身四肢無力。發(fā)燒時，身體像剛爆發(fā)完的火山一樣，很冷時，身體像被冰塊結(jié)凍一樣。唉！這種生活怎么不叫我生不如死呢？

為了減輕爸媽的負擔，我只好乖乖的把苦不堪言的藥丸、藥水拼命吞、拼命灌，再加上三餐飲食均衡，先不吃甜食，試著把那些在我身體里“開party”的病魔趕走。

隨著時間日復(fù)一日，病魔逐漸離我的身體越來越遠，我變得越來越有精神，漸漸恢復(fù)往日的生龍活虎、笑容可掬的模樣。生病真的很不好，所以老師總是叮嚀我們要多喝水，多運動，不能偏食！大家要加油喔！

完整入院病歷書寫模板范文第4篇【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。

8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時間記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個人史月經(jīng)史婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：2003年4月2日10時20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。

個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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完整入院病歷書寫模板范文第5篇早晨，陽光從玻璃窗照耀在我的被單上，我慢慢地從床上坐了起來。忽然，感覺頭有點笨重，意識也不清醒。我抓了抓后腦勺，算了，不管它了，還是按計劃做我的功課吧！

過了幾個小時，漸漸地，我的頭疼更加嚴重了，坐在桌上想著問題，手托著腦袋好似在撐著一塊大石頭。又過了幾個小時，我的頭更痛了。我皺著眉頭，根本沒有心思在學(xué)習(xí)上，只想立刻躺到床上呼呼大睡。

就這么艱難地過了一天，又發(fā)現(xiàn)自己的喉嚨上長出了一個小包，咽起口水疼痛萬分，再加上笨重的頭腦，合起來真的沒法讓人過下去，我只能拖著無力的身軀向母親求救。

“媽，我生病了――可能是感冒吧！”我說道。

“什么？你感冒了，把情況具體說說！”

我向媽媽訴說了一番，媽媽看著我無力，面如土色的臉。撒開腿，急忙拿出醫(yī)用箱，我躺在床上，安靜不下來，靠左這里疼，靠右那里疼，翻來覆去，就是安靜不下來。

“咚！”原來是媽媽推開了門，我好似見到救星一般。媽媽先給我喝了藥，然后給我敷冷毛巾，坐在我的身邊，十分鐘之后問我怎么樣？再十分鐘之后又問我還好嗎？我想我的體內(nèi)，那兩種細菌正在激烈地戰(zhàn)斗著吧，誰也不甘落后。就在它們戰(zhàn)斗的同時，我正呆呆地看著外面的植物，我從沒有那么仔細認真地看過窗外。時間在一點點流逝，我看到許多同學(xué)在小區(qū)里玩耍，我多么盼望能和他們一起玩。

三天后，我的病終于好轉(zhuǎn)了，活動著健康、自如的身體，我才知道陽光那么美，母親對我的愛是那么濃。

完整入院病歷書寫模板范文第6篇我幼兒園的時候住過院，一天掛三瓶鹽水真讓我受夠了，因為血管細，醫(yī)生在我手上扎滿了洞洞，針才戳進血管，我憋得都要哭了。

這還不算什么，更可怕的是我想回幼兒園！

我躺在病床的被窩里，總會想起幼兒園里我的專屬床，它就在老師辦公室旁邊，一抬頭就能看見辦公室里面的老師。偶爾午覺不想睡時，還能玩“探秘”，把被子蒙住腦袋偷偷伸進去，老師一轉(zhuǎn)頭就縮回去睡覺，好玩得不得了。

可躺在病床上，只要醒了就會被老爸老媽發(fā)現(xiàn)，更別說“探秘”了。我真是想玩不能玩兒，想睡睡不著。

下午在幼兒園里，經(jīng)常有我最喜歡的手工課，也是我最喜歡的葉老師教，每次我做的作品都會被她表揚，還會被貼在墻上展示，而且我的總被貼在最中間，下午來接的家長看見了也會贊不絕口，可在醫(yī)院的下午，我只能在病房里走來走去，隨便擺弄姐姐送我的玩具槍或者和隔壁床的一個小妹講話。一點也沒勁兒。我失去了自由，就像籠中的鳥，想飛也飛不起來。

我就這樣一天天過去，終于快要康復(fù)了，老爸領(lǐng)著我到幼兒園和同學(xué)還有老師問好。

過去時剛好是午休時間，大家都在睡覺，第一個發(fā)現(xiàn)我的是我最好的朋友陳芊冰，她一定跟我一樣沒好好睡覺，在樓上大聲對我叫：“徐卓爾！”邊上的人也發(fā)現(xiàn)了我，我朝他們揮了揮手。

我轉(zhuǎn)過身，習(xí)慣性地在墻上尋找我的作品，可沒有，全是別人的，我又高興又失落。

不過現(xiàn)在我出院了，再也不用承受這住院之苦了！

完整入院病歷書寫模板范文第7篇根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔)，遇節(jié)假日順延。

2、嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質(zhì)控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢查、評審、復(fù)印、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準后，可以在病案室內(nèi)查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護士完成初級質(zhì)控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標準進行質(zhì)控。

3、對質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經(jīng)核實后適當順延，但最長不能超過10天)。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執(zhí)行。

4、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。

完整入院病歷書寫模板范文第8篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

完整入院病歷書寫模板范文第9篇簡單好用的電子病歷個人版

2008年7月24日中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：婚況：未婚職業(yè)：單位：郵政編碼：常住地址：

住院部入院病歷和首次病程錄范文-社區(qū)醫(yī)生-世界經(jīng)理人管家-Powered

住院部入院病歷范文主訴：全身皮膚散在瘀點2天。住院病歷書寫范文現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范，電子病歷書寫規(guī)范，門診住院病歷模板書寫格式（wanmeiw,

針灸住院病歷書寫范文

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住院病歷書寫范文

完整入院病歷書寫模板范文第10篇我是一個活潑、愛唱歌的女孩，像ㄧ朵美麗盛開的小花，但當我生病時，這朵美麗的花就會像垂頭喪氣的小花一樣失去生氣，我曾有幾次生病的經(jīng)驗，其中ㄧ次生病的經(jīng)驗最讓我痛苦且難以忘懷。

記得那年，快樂的暑假來臨啦！當我還沉浸在放暑假的喜悅時，沒想到邪惡的病魔竟控制了我的身體，把我變成一個無力軟弱的小病人。那天早上，我睡到日上三竿才起床，沒想到！一起床的我就覺得昏昏沉沉，頭好重、好痛，額頭燙燙的、臉頰成了一個紅紅的火球，身體熱呼呼的，好像吃了一輪小火球一樣！媽媽一摸我的額頭，媽媽顯得既著急又心疼，趕緊帶我去看醫(yī)生。

到了診所，穿著白袍的醫(yī)生拿著聽診器仔細檢查我的胸口，接著用小木棒伸進我的嘴里看了很久，又用一支黑色像筆的儀器插進我的耳朵里檢查有沒有中耳炎？再用一跟透明軟管把我的鼻涕吸走了。醫(yī)生ㄧ邊告訴媽媽我的喉嚨發(fā)炎了，吃東西時喉嚨會不舒服，要多喝開水，減緩?fù)纯啵@幾天還可能會發(fā)燒，要小心照顧！

回到家后，我先捏著鼻子吃著苦苦的藥粉，整張嘴巴都是苦味，再喝那顏色鮮艷卻令我不敢恭維的怪怪糖漿，那味道又嗆又令人作嘔，最后我再喝了一大杯開水補充水分也沖淡藥的苦味。吃完藥的我躺在床上舒服多了，就在媽媽悉心照顧下，發(fā)燒、退燒、發(fā)燒、退燒間，休息了好幾天，我的身體終于康復(fù)了，我又變回那個活潑，愛唱歌、愛笑的美麗天使了喔！

生病的感覺真難受，吃藥更不是一件快樂的事情，還讓媽媽為了我的身體而愁容滿面，所以我希望自己的身體永遠健健康康的，趕走可怕又可惡的病魔，才能讓我永遠都是一個活潑、愛唱歌，像朵盛開的小花的女孩。

完整入院病歷書寫模板范文第11篇根據(jù)《無錫市住院病歷質(zhì)量判斷標準》要求，結(jié)合我院住院病歷運行實際，特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門，負責對本規(guī)定進行監(jiān)督和實施。

一、有關(guān)醫(yī)護人員均應(yīng)熟知《病歷書寫規(guī)范》及《無錫市住院病歷質(zhì)量判斷標準》并認真執(zhí)行，科主任、護士長對本科室病歷中存在的問題應(yīng)及時研究解決，科室有關(guān)會議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問題作為重點內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量第一責任人，各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時向科室負責人反饋病歷運行情況。

二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成，病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時內(nèi)未完成的每次扣10元，住院病歷24小時內(nèi)未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時內(nèi)未歸檔的每次扣50元。

三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線，如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。

四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。

五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料，無鑒別診斷的扣20元。

六、首次病程記錄中對待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性(形式化，未結(jié)合實際病情展開討論)或無主治以上醫(yī)師審簽，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對于上級醫(yī)師的審簽意見應(yīng)尊重，可以探討，或探討后達成一致后執(zhí)行)。

七、對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫(yī)師查房記錄，重點檢查與討論，并審簽(在診治中如床位醫(yī)師向上級醫(yī)師反映病情并要求進行查房、討論、會診，而未進行，則一

并追查上級醫(yī)師的責任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任醫(yī)師未對危重、疑難病人進行查房或者查房后未對病情進行分析和對進一步診療提出意見，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級醫(yī)師已做以上工作，但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象，對床位醫(yī)師一并處罰，科主任或副主任醫(yī)師有責任對所查病人的查房記錄及時審簽)。

九、在病程記錄中，應(yīng)及時記錄對病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果，如未記錄，追查床位醫(yī)師的責任，每次扣20元。(床位醫(yī)師不在，追查值班醫(yī)師的責任，絕對不允許因為要完成以上工作而不去處理病情，或四處尋找床位醫(yī)師而置病人病情于不顧，應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。

十、病程記錄應(yīng)對會診意見和執(zhí)行情況進行記錄，如無及時記錄每次扣10元。

十一、對重要醫(yī)囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。

十二、對于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例，病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論，討論結(jié)果必須要有進一步的診療意見，病歷質(zhì)量判斷標準也明確指出，如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷，如未開展這項工作每次扣50元。

十三、手術(shù)記錄的完成時間為當日當班完成，未及時完成扣50元。

十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。

十六、治療措施明顯不正確，或不及時而貽誤搶救與治療的，這對于病歷質(zhì)量來講屬重大缺陷，從醫(yī)療行為來講則是對病人的極端不負責任，院部將另行討論處理。

十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標準要有搶救與治療記錄，如無記錄每次扣20元。

十八、病歷質(zhì)量標準對死亡病例要以科室為單位進行討論，討論中有兩項內(nèi)容必須寫清，即：死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言，無討論每次扣50元，討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。

十九、病程記錄與護理記錄必須一致，否則每次扣20元。二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或委托書及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實到位，落實不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要發(fā)放書面病危通知書，在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。

二十二、遇上級部門抽查病歷時，對于甲級病歷達標科室給予1000元獎勵，另甲級病歷書寫者每份200元獎勵，若科室出現(xiàn)丙級病歷，扣除科室獎金500元，該份病歷書寫者扣100元，并影響晉升晉級。

注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測性，對醫(yī)務(wù)科在實施督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，院長辦公會根據(jù)實際情況進一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計扣款不超100元。

完整入院病歷書寫模板范文第12篇“如果可以生病，那該有多好??！”怎么會有人那么傻，喜歡和生病交朋友??！這個傻蛋就是我！平時，我是多么希望生病?。∩r不用上學(xué)、不用做作業(yè)，爸爸疼、媽媽愛，還可以躺在軟綿綿的床上，要多舒服有多舒服，多么悠哉?。?/p>

沒想到，我竟然心想事成，隔天放學(xué)回家后，我的全身發(fā)熱，身體像一塊大石頭笨重，連走路的力氣都沒有，蓋被子的時候覺得很熱，掀開槔被的時候又覺得很冷，嘴巴變得很奇怪，平常喜歡吃的食物，都不喜歡吃了，甜甜的西瓜我不愛，脆脆的炸雞我不愛，連香香的披薩也不愛，身體很奇怪，一下子頭很痛，一下子臉頰很熱，一下子全身發(fā)冷……身體好像變魔術(shù)一樣，變來變?nèi)?，讓我痛苦萬分。

這一燒，斷斷續(xù)續(xù)的，一會兒好，一會兒又燒，我如愿的請了假，不用上學(xué)、不用寫功課，卻哪兒也不能去，躺在床上一直睡、一直睡。本來像獅子一樣兇的爸爸變得像天使一樣溫柔，輕聲的問我肚子餓不餓？忙碌的媽媽更是忙得團團轉(zhuǎn)，好像一個陀螺一樣不得休息，像守護神一樣守護著我，一會兒倒水給我吃，喂我吃藥，一會兒幫我量體溫，還會煮好吃的食物給我吃。，

生病雖然可以圖個暫時的輕松，卻得忍受身體上的不適，還得連累家人為我擔心、操煩，還是別再許這種會讓父母為我擔心不已的愿望，平日我也會更加愛惜自已的身體，多喝水、多運動、少生氣，保持心情愉快，一定可以變成健康寶寶。

完整入院病歷書寫模板范文第13篇日子庸散地過著，輕描淡寫。每日玩玩地起，度過生活的瑣碎，提筆寫寫畫畫，按時服藥打針，按時吃飯睡覺。

不用再步行近半小時去補課，不用再步行半小時回家，沒有額外的報紙卷子，沒有奮筆疾書的午后。慢悠悠地哪一套卷子，多數(shù)是空白，打開播放器，帶上耳機，開始完成不知何時才能完成的暑假作業(yè)。嗯……這題目挺眼熟，雖然不知道理由，但我感覺是這個答案。哦，那個公式定理是什么？我翻翻書先，找到了，什么時候?qū)W的怎么沒印象呢？這題不會，這種東西我真的有學(xué)過嗎？迷迷糊糊的感覺，幾張卷子寫完，對對答案，過眼之處或紅得一片祥和或紅的觸目驚心。再看看時間，又到飯點了。

感覺做題狀態(tài)一般般，上次和露打賭，倆晚上寫完了一套的。所謂勞逸結(jié)合有利身心，不妨捧一本書來讀?！叭舴虺颂斓刂鶜庵q，以游無窮者，彼且惡乎哉！故曰：至人無己，神人無功，圣人無名?！鼻f子的《逍遙游》，字里行間洋溢著浪漫主義精神，崇尚絕對的自由，逍遙于天地之間。

天似乎要暗了，窗前的景色在我眼中更為模糊，隱約聽見樹下石桌石椅旁的老人們談笑。晚上若是到了，我是鮮少能在臺燈下繼續(xù)白天的寫畫的，我開窗，等待燈火通明的世界。大樹在低頭，窗臺的吊蘭在搖擺，起風了。

一成不變的生活對我而言本來是無所謂，只是無新意，確實令人覺得沒勁。開始有點腥年學(xué)校的圖書館了，據(jù)說換了管理員。

嘿，君心可晴？

完整入院病歷書寫模板范文第14篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

完整入院病歷書寫模板范文第15篇一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數(shù)不應(yīng)超過個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?yīng)

當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)

果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？

24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、