外科整體病歷書寫范文

外科整體病歷書寫范文第1篇外科整體病歷書寫范文第1篇一、填空題：

1、

醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，務必______

，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后_____

小時內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：_____

小時內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應當由______書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書寫資料。

二、簡答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。

外科整體病歷書寫范文第2篇第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨川醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

外科整體病歷書寫范文第3篇一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

外科整體病歷書寫范文第4篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應在（24）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內(nèi)完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

外科整體病歷書寫范文第5篇1、醫(yī)保領(lǐng)導小組具體負責醫(yī)療管理工作，指定專人負責管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進行醫(yī)療大查房，檢查核實住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、制定了相應的醫(yī)保考核獎懲辦法，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財務收費情況，有無亂檢查、亂收費、重復收費、分解收費、多收費等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，對舉報人給予一定的獎勵。

3、嚴格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。

4、護理五種表格即體溫單、護理記錄單、病員流動交班本、臨時、長期醫(yī)囑單等五種表格能認真填寫，如實記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對一注意”制度。

5、病歷書寫方面：能及時完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認真分析病情，針對病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。

6、每季度對醫(yī)療工作進行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對出現(xiàn)的問題進行整改。

外科整體病歷書寫范文第6篇1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。

2、病歷中個別項目及檢查填寫不完整。

3、《藥品目錄》內(nèi)藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。

XX醫(yī)院

20xx年8月25日

康復評定會是康復評定工作的一種重要形式。一般是由康復醫(yī)師做評定組長并主持召開康復治療組會議，參加人員主要有評定組長、參評病人經(jīng)管醫(yī)師及其上級醫(yī)師，治療師，心理醫(yī)師、護士、護士長等。在會上評定組各成員對患者功能障礙性質(zhì)、部位、程度、發(fā)展、預后及康復目標充分發(fā)表意見，提出各自領(lǐng)域的康復及護理對策、康復目標和治療處理意見，對計劃執(zhí)行情況進行評定、修改、補充。治療中期和出院前再召開小組會，對康復療效進行總結(jié)并為下階段治療或出院后康復去向提出意見。

來自：美好人生妙善>《腦血管病康復》

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中醫(yī)病歷書寫范文

中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見...

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為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本年度工作計劃：

1、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門診醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。嚴格按照相關(guān)的規(guī)定真實，及時，規(guī)范書寫病歷并保證病歷的質(zhì)量。

2、為了控制院內(nèi)感染和加強醫(yī)院的自身形象為病人營造良好的環(huán)境。嚴抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房、手術(shù)室、換藥室、護士站的衛(wèi)生情況也要經(jīng)常保持干凈。及時的對醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時清理醫(yī)用垃圾。

3、設立意見箱，廣泛征求病人建議，對病人提出的問題要認真的調(diào)查核實，并對相關(guān)的人員進行合理的獎懲。

4、在主管院長的領(lǐng)導帶領(lǐng)下，按照醫(yī)院的規(guī)定實行查房制度。

5、結(jié)合醫(yī)院的實際情況，積極開展新的業(yè)務。對基本功底扎實，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓進修的資格。

6、住院部制度制定了就要抓落實，住院部醫(yī)護人員要認真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己。

8、加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓，強化院內(nèi)感染意識。認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。

9、以“手術(shù)室、治療室、換藥室、婦科檢查室”為突破口，抓好重點科室的治理。

10、規(guī)范抗生素的合理使用。

11、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫(yī)患糾紛。

12、建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。

13、進一步規(guī)范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。

14、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。

15、嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團結(jié)、統(tǒng)一思想、樹立目標、扎實苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應有的貢獻。

各位領(lǐng)導、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎醫(yī)療質(zhì)量:

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質(zhì)量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓及服務質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量:

提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術(shù)能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育:

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。

4、舉辦學術(shù)培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓練和教學工作:

(三)教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

大家好!我叫，黨員，年畢業(yè)于市衛(wèi)生學校，年開始參加自學考試，于取得了中山醫(yī)科大學的護理大專;取得心理咨詢師證書;現(xiàn)攻讀于護理本科專業(yè)。曾參加多項衛(wèi)生局立項課題.我在實際工作中，積極撰寫論文。曾先后在省級專業(yè)雜志刊登發(fā)表論文8篇。

在院領(lǐng)導大力支持和鼓勵下，年我組織實施了我院治療的護理工作，取得較好的成績。組織實施動態(tài)腦電圖的操作技術(shù)，取得了良好效果。

被評為市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀護士;被評為醫(yī)院服務之星;至今，被江門中醫(yī)藥學校外聘為教師，擔任精神科護理學的授課，把自己所學知識傳授給年青的護理學員，同時也提升了自己的理論水平。今年4月，我代表醫(yī)院參加市衛(wèi)生局組織的靜脈輸液比賽，榮獲理論第一名，總分第三名，并以市前三名的資格參加省衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的靜脈輸液決賽，榮獲優(yōu)勝獎和理論三等獎，是全省精神病專科醫(yī)院唯一入圍省決賽的代表。

5月被聘為精二科的副護士長，負責精二科的護理工作，去年12月開始在心身綜合科任副護士長，負責心身綜合科的護理工作，在護理部領(lǐng)導和科室主任指導下，我?guī)ьI(lǐng)科室的護理人員，在臨床工作中，不斷完善和落實各項護理工作制度，加強醫(yī)患溝通和護理工作的安全管理。抓好病區(qū)的護理質(zhì)量控制和病房管理等，曾得到市衛(wèi)生局綜合目標考核團的護理院感檢查組充分地肯定。

以下是我的工作設想：

一、在護理部主任的領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下，嚴格要求自己，認真履行護士長的職責和義務。

二、不斷加強醫(yī)護，護患聯(lián)系，定期反饋評價臨床工作中的不足，使治療與護理工作能有計劃，按質(zhì)按量完成。深化“以病人為中心”的服務理念，使病人滿意，家屬放心。把好入院宣教與出院指導關(guān)，加大健康教育工作宣傳的力度，盡力讓住院患者對我們的治療與護理工作滿意，出院后定期隨訪。

三、以人為本，調(diào)動科室護理人員的積極性，在護理工作中發(fā)揮主觀能動性，從而提高護理質(zhì)量。培養(yǎng)經(jīng)營意識，善于成本效益核算，降低醫(yī)療成本，節(jié)約不必要的開支，保證資源配置合理有效。

總之，依靠集體，依靠上級領(lǐng)導，與科室主任緊密合作，充分發(fā)揮自己的聰明才智，不斷學習進取，以創(chuàng)新、靈活的思路去拼搏，我相信我一定能夠勝任護士長這一職位，請大家支持我!

我的演講結(jié)束了，謝謝大家!

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外科整體病歷書寫范文第7篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

外科整體病歷書寫范文第8篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內(nèi)完成B。出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A。術(shù)后6小時B。術(shù)后8小時C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)

果D。與鑒