急診內(nèi)科病歷范文

急診內(nèi)科病歷范文第1篇急診內(nèi)科病歷范文第1篇主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時。

現(xiàn)病史：患者于5年前時常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢：P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點，雙側瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運動增強，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

實驗室檢查：血常規(guī)Hb162g/LWBC12.4X1Og/LLO.11心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發(fā)室性早搏

胸透：心影向左下擴大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死

頻發(fā)室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

處理原則：

1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴容、升壓、糾正心律失常等治療，以達到擴張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx

急診內(nèi)科病歷范文第2篇顱腦外傷是由于外力對顱腦的損傷，常見的有交通事故引起的損傷、毆打導致的損傷及從高空墜落形成的損傷，此病具有極強的變化性，救治護理不及時，會嚴重影響患者的存活情況[1]。本文選取我院顱腦外傷患者87例進行急診護理，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

一般資料

選取我院10月～10月收治的顱腦外傷患者87例作為研究對象，其中，男53例，女34例，年齡11～65歲，平均年齡(±)歲，其中，交通事故32例，毆打25例，高空墜落30例;顱腦損傷類型有顱骨骨折27例，硬膜外血腫19例，硬膜下血腫20例，腦挫傷21例。

方法[2]

急診護理方法包括：現(xiàn)場護理、急救車監(jiān)護護理及入院護理等聯(lián)合護理。具體如下。

(1)現(xiàn)場護理，醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，把患者放在平坦的空地上，首先，使患者保持呼吸暢通，并給予患者吸氧，及時處理患者的口內(nèi)和鼻內(nèi)異物，如有必要可進行氣管插管，然后對流血嚴重的地方進行處理，防止在骨折的地方出現(xiàn)感染現(xiàn)象，最后，對患者各項指標進行檢測，并做好護理及記錄。(2)急救車監(jiān)護護理，在患者進入急救車后，嚴密監(jiān)視患者的意識變化情況，對患者出現(xiàn)的緊張、恐懼等情緒，醫(yī)護人員給予安扶和解決，使患者處于心境平和狀態(tài)，防止因情緒而導致的病情惡化，對那些極度不安的患者進行必要的縛帶限制，嚴重者，注射鎮(zhèn)靜劑。同時，對患者出現(xiàn)的腦水腫和顱內(nèi)增壓，護理人員及時采用藥物進行處理，控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓，同時，護理人員保證患者的氧流量處于2～4L/min。(3)入院護理，護理人員在患者進入到急診室前，應做好手術準備，準備好手術所需要的血液、剃頭等，在醫(yī)生的囑咐下，及時的對患者進行藥物護理，同時，嚴密監(jiān)視患者的生命體征和患者的意識的變化情況，顱內(nèi)血腫的.患者，常常會伴有血壓升高、脈搏減慢、昏迷等表現(xiàn)，護理人員在護理過程中發(fā)現(xiàn)有其他病癥及時告知醫(yī)生，進行處理解決?；颊咔逍押?，詳細了解患者的病情與資料，對患者出現(xiàn)的不穩(wěn)定情緒及時的進行心理輔導。同時，進行相應的飲食護理，維持身體機能的正常運轉，對病情嚴重者給予插管流物進食。

2結果

對顱腦外傷患者87例進行有效的急診護理及治療后，病情得到控制85例，存活率為，救治不及時死亡2例，死亡率為。

3討論

顱腦外傷是急診科最常見的一種病危癥之一，因顱腦傷害人體最重要的大腦器官，大腦組織的損傷的損傷會導致腦水腫、顱內(nèi)壓升高及腦疝等不良癥，嚴重危害患者的生命安全[3-4]。所以在急診護理中，應時常關注患者的意識情況，通過對患者進行詢問、檢查痛覺、交談等方式進行觀察，意識越模糊，說明意識障礙的程度越深，體現(xiàn)患者的腦損傷程度越嚴重[5]。護理人員通過對患者的監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)患者昏迷程度很深，體現(xiàn)患者的顱內(nèi)損傷情況比較嚴重;如果，患者先為有躁動突然進入昏迷，說明患者的顱內(nèi)有血腫形成，應及時通知醫(yī)生進行處理，防止病情進一步惡化。進入醫(yī)院后，對病情嚴重者，及時進行手術治療，分秒必爭的挽救患者的生命安全。因此，急診護理的應用，極大減少患者的死亡率，急診護理對預后治療有重要的作用。對急診護理人員進行多次演習操練，熟悉工作內(nèi)容和操作的熟練度，以免在實戰(zhàn)中，產(chǎn)生緊張等心理情緒，影響患者的及時護理，進而導致患者的死亡。為研究顱腦外傷患者急診護理體會[6-7]，選取我院收治的顱腦外傷患者87例進行急診護理，結果顯示，病情得到控制85例，存活率為，救治不及時死亡2例，死亡率為。

綜上所述，采用急診護理對治療顱腦外傷患者不僅可以提高患者的救治療效，還能提升患者的存活率，減少患者的死亡率。

參考文獻

[1]嚴紅柱.急性顱腦外傷患者的急救及護理體會[J].中國醫(yī)學工程，，21(11)：127-128.

[2]李芳.48例急診重癥顱腦外傷患者急救護理體會[J].中國傷殘醫(yī)學，2013，21(12)：250-251.

[3]陳曉慧，曾智慧，嚴豪威.對因車禍導致顱腦外傷患者進行院前急救護理的體會[J].當代醫(yī)藥論叢，，12(12)：164-165.

急診內(nèi)科病歷范文第3篇外傷費用報銷承諾書

一、是否有責任方（）

二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）

三、是否得到相應賠償（）

四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）

五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷（）

六、是否因工作原因受到傷害（）

現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

承諾人簽字：年月日

急診內(nèi)科病歷范文第4篇急診科是診治和搶救病人的場所，僅有良好的服務態(tài)度是遠遠不夠的，急診科合理布局是實現(xiàn)快速救治的前提，在此基礎上根據(jù)急診科實際工作情況，將布局優(yōu)化，優(yōu)化出以搶救室為中心的急診手術室、急診處置室、洗胃室，普通診室、急診觀察室，臨終觀察室、胸痛診室、腦卒中診室，在搶救室專門設置了復蘇單元，并設有急診藥房急診掛號，并根據(jù)病人的病情輕重危的情況進行分診，極大的縮短救治救診半徑和就診時間。并增添快速及時檢查設備，實現(xiàn)心梗的快速檢查。但是要有熟練的搶救能力和應急能力，對急診病人要迅速準確做出診斷和處理，才能盡快減輕病人痛苦，這需要每個醫(yī)務人員認真鉆研業(yè)務，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術。因此，科室每月組織業(yè)務學習，加強各種搶救技術的培訓，如心肺復蘇術、心電監(jiān)護、電除顫、呼吸機、氣管插管等急診急救的技術操作。對急危重癥、疑難病人充分發(fā)揮科主任業(yè)務指導作用，親自參與管理。對相關病例及時進行業(yè)務討論，有助于提高全科醫(yī)護人員的急救術平。在全科醫(yī)務人員的共同努力下，我科醫(yī)療技術水平有了極大的提高，一年來共接診病人37000例；其中危重病人1280例，成功心肺復蘇成功3人，全年為住院處收治患者5000余人，門診手術600余例，全年急診就診胸痛患者3600人，其中急性心梗350人，急性腦卒中720人。救治重大交通事故1次。取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

急診內(nèi)科病歷范文第5篇一、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理

工作應密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

急診內(nèi)科病歷范文第6篇委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

急診內(nèi)科病歷范文第7篇回想過去一年來在院領導的大力支持下得到很大發(fā)展，但也認識到許多不足，還有更多有待于完善努力的地方，急診科目前人員急缺，年齡結構偏大，職稱結構失衡，無病房，醫(yī)保政策方面是制約急診未來發(fā)展的阻力，無法貫穿診治的始終，這樣急診醫(yī)生技術水平不能得到提高，對病情評估告知等方面做的不充分、不嚴謹，隨著醫(yī)學科學分支的交叉和滲透,原本屬于?？频闹R不斷轉變成全科化的基礎知識,全科化的外延不斷擴展,內(nèi)涵不斷充實。急診醫(yī)師首先必須有高水平鑒別診斷能力。解各系統(tǒng)疾病的臨床和實驗室特點,熟悉各系統(tǒng)急癥,掌握危重急癥的救治,這就是急診醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師知識的廣博性特點，只有總結過去，才能找到差距和不足，才能有今后努力的方向和目標。為此提出以下想法望領導給予指點與糾正：

建立急診全科病房：由于我院是全科培訓基地，暫時沒有真正的全科培訓實習病房，由于急診科是全科培訓重要的一環(huán)節(jié)，接診病種范圍廣，種類多，有了全科病房，接診患者后有了后續(xù)的觀察診療，減少很多的醫(yī)療隱患，建立全科病房可實現(xiàn)：

（1）、我院全科培訓有了真正意義上的培訓場所

（2）、減少急診醫(yī)療隱患

（3）、可使急診人員相當穩(wěn)定，科室人員有了專業(yè)性，對工作提升認同感。

（4）、減少急診患者的經(jīng)濟負擔。

1、在院領導帶指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療、開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實習醫(yī)師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。

4、向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

5、住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6、參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上午、下午各巡診一次。科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。

7、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

8、認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技木、新療法，參加科研工作，及時總結經(jīng)驗。

9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

急診科的護理工作通過今年的努力已經(jīng)得到了圓滿完成，經(jīng)歷過緊張的手術以后再將病人轉移到病房之中才是自己應該關心的問題，由于這方面的護理工作沒有出過差錯使得自己懸著的內(nèi)心可以放下來了，但是后續(xù)的調養(yǎng)工作中還容不得半分馬虎才能讓每個進入急診科的患者都能夠痊愈出院，為了做到這點我對今年自己完成的急診科護理工作進行了如下總結。

在手術初期準備好擔架并對患者的轉移工作做出了不懈努力，鑒于每個進入急診科的患者都處于危險期應當全力以赴才能將其轉移到醫(yī)生手中，為了做好這方面的工作自己與急診科的通訊人員做好配合并力求做好病人的階段工作，除了在器材上有所準備以外還要根據(jù)救護車的行程參與到前期救治工作中去，在救護車進入醫(yī)院的第一時間便將患者護送到手術室進行救治，而且在穿好專用服裝的基礎上為進行手術的醫(yī)生進行輔助性工作，無論是遞交醫(yī)療器械還是根據(jù)病人的狀況進行輸血或者縫線，自己都在醫(yī)生的安排下很好地完成了手術室的護理工作。

當手術正式開始的時候便將實現(xiàn)消毒好的器械根據(jù)醫(yī)生的需求進行遞交，而且期間還要查看病人的狀況并做好前期的處理工作，當完成手術以后自己便會將結果進行記錄并領取治療所需的急救用品，有時自己也會在醫(yī)生治療完畢以后將結果告知給病人的家屬并通知對方在后續(xù)的調理中進行陪同，病人度過危險期以后再將其轉移到重癥監(jiān)護室進行觀察以防病情出現(xiàn)復發(fā)的狀況，在這個過程自己則需要定期做好體溫與血壓測量工作并將結果進行記錄。

通過后續(xù)的觀察確保病人脫離危險狀況以后再根據(jù)病情的不同轉移到普通病室，關于這方面的工作需要將病人的體檢結果以及病情都告知給所屬科室的護士，這樣的話便能夠確保護理工作的交接過程中不會出現(xiàn)任何紕漏，也許是因為自己在護理工作中的重視才能讓離開急診科的病人逐漸得到了恢復，另外自己在手術過程中存在的緊張問題應當盡快進行改善才不會影響到后續(xù)的護理工作，無論是現(xiàn)階段的需求還是以后護理工作中的發(fā)展都應該盡量克服心理上的不適。

通過對急診科護理工作的總結也讓我對今年的得失有了較為全面的了解，實際上今年進入急診科的病人都能夠得到有效治療也是讓自己感到開心的事情，關于這點我也非常佩服那些給予病人帶來希望的急診科醫(yī)生，因此我也會在明年的護理工作中繼續(xù)配合急診科醫(yī)生并爭取再次完成零失誤的挑戰(zhàn)。

急診分診處的宣教工作急診分診護士的主要任務是指導患者和家屬進行分科掛號，護送患者去急診搶救室并通知相關醫(yī)生前來救治。在此期間分診護士可根據(jù)病情有針對性地給予患者和家屬提供相關的知識（如高熱患者要多飲水，頭部冷敷，進高能量、高蛋白、高維生素飲食；呼吸系統(tǒng)疾病的患者不宜吸煙；高血壓和心臟病患者應戒煙、戒酒等）。急診分診護士根據(jù)患者的疾病診斷，給患者發(fā)放?？萍膊〉慕】到逃幏剑⒅笇Щ颊哒_執(zhí)行處方中的醫(yī)囑，以利于早日康復。

急診搶救中的宣教工作護士在為患者進行急救搶救中，根據(jù)病情搶救的需要，指導患者如何配合現(xiàn)場的救治工作；講解患者和家屬急需了解的一些問題。例如對大咯血患者，要指導患者輕輕咯出氣管內(nèi)的殘留積血，并做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，減輕咯血癥狀，防止窒息的發(fā)生；癔癥患者來院時往往表現(xiàn)為張口深大呼吸，全身顫抖不能自控，甚至出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷麻木。上述諸癥均系由于過度通氣引發(fā)呼吸性堿中毒所致。此時護士要指導患者改張口呼吸為閉口呼吸，同時進一步了解發(fā)病的原因，有針對性的進行心理治療，分散患者的注意力；給予心理疏導，解開“心結”，促使癥狀的緩解，還要幫助患者建立健康的世界觀，以免以后再次復發(fā)。

急診內(nèi)科病歷范文第8篇（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。

(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻.

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。

本院各部門、各科室：

為進一步提高病歷書寫質量，根據(jù)成都復興醫(yī)院《關于印發(fā)20xx年病歷書寫規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經(jīng)醫(yī)院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：

第一名98分

第二名分

第三名96分

第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績。希望全院醫(yī)務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質量。

年六月十一日

第一條：為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條：醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第五條：醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。

第七條：醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門(急)診病歷應當收回。

第九條：醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。

第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條：住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十二條：醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構。

第十三條：醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求帶給有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條：醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十六條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。

第十七條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。：復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第十八條：醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷能夠是復印件。

第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條：病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條：本規(guī)定由_負責解釋。

第二十三條：本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

急診內(nèi)科病歷范文第9篇（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫忙患者復印或者復制病歷的有關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

急診內(nèi)科病歷范文第10篇淺談急診內(nèi)科昏迷患者的診治探討論文

摘要：目的：探討急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診治。方法：選取收治的急診內(nèi)科昏迷患者280例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：280例患者中，搶救成功251例，占。死亡29例，占，其中19例為院前死亡。結論：昏迷無論是何種原因引起，均有嚴重后果，臨床需對昏迷的認識和處理不斷加強和完善，迅速診斷，采取有效措施及時治療，可明顯提高搶救成功率，挽救患者生命。

關鍵詞：急診內(nèi)科；昏迷；診治

昏迷在臨床急診內(nèi)科急危重癥中比較多發(fā)和常見，其特點為發(fā)病急、病情重且發(fā)展迅速、病史不全，病死率較高。其病理機制為患者網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)受各種因素的影響，投射功能阻斷，進而對大腦皮質造成損害或導致大腦皮質不能處于興奮狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為對外界刺激無反應、意識喪失，并伴有感覺、運動、反射功能等障礙[1]。在入院時對疾病誘發(fā)因素和相關檢查結果不能具體提供，故臨床診治存在一定困難，如何正確診斷和及時治療是臨床成功搶救昏迷患者的關鍵。選取2月～2月收治的急診內(nèi)科昏迷患者280例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料：本組患者280例，其中男162例，女118例，年齡20～80歲，依據(jù)拉斯評分量表標準對昏迷進行診斷，本組評分為3～8分?；颊咧?0～40歲及50～80歲年齡段中發(fā)病率較高，前者多因中毒引起昏迷，后者多因患者本身如心肺肝腎、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等基礎疾病引起。認真做好臨床體格檢查及輔助檢查，向送診人員詳細詢問病史。

方法

臨床診斷：對患者病史及誘發(fā)因素做詳細了解并迅速判斷，及時行6～8L/min的大流量吸氧，密切監(jiān)測生命體征，行認真的體格檢查，開放靜脈通道，依據(jù)患者臨床體征再行必要的實驗室檢查，并進一步確診，可在急救時同時開展，以爭取充足的治療時間。

早期處理昏迷的方法：患者無論何種病發(fā)因素引起發(fā)病，心電監(jiān)護在入院后即進行，對因中毒引起昏迷的患者，明確中毒藥物和毒物后立即解毒。迅速建立靜脈通道，并保持呼吸道通暢，給予迅速擴容和血管活化藥物對休克進行治療，患者血壓較高且可能發(fā)生腦溢血情況時建議采用利尿、脫水及營養(yǎng)保護腦細胞措施治療，為防止機體血壓驟降使腦部出血加重，腦細胞營養(yǎng)供給不足，臨床不主張采用如靜脈推注硝普鈉、壓寧定等藥物進行強有力的降壓治療。對酮癥酸中毒和糖尿病引起昏迷的患者要糾正脫水并給予胰島素滴注，立即行電解質實驗室檢查和生化分析，為進一步制定治療方案提供依據(jù)。患者為肺性腦病時應及時對酸堿平衡進行糾正，積極抗感染，隨時加用呼吸機在患者呼吸衰竭和血氧含量低時進行輔助呼吸?；颊邽樾脑葱曰杳詴r應及時對癥治療并行心電圖檢查。并發(fā)低血糖時需立即給予20～40ml50%葡萄糖注射液靜脈推注。所有患者均給予吸氧、保持呼吸道暢通，患者出現(xiàn)呼吸心跳停止時及時行心臟電擊除顫及心肺復蘇術等綜合治療。

2結果

本組280例患者中，搶救成功251例，占。死亡29例，占，其中19例為院前死亡。

3討論

昏迷是嚴重的功能障礙，以意識完全喪失為最終臨床表現(xiàn)，導致昏迷的因素較多，顱外直接和間接疾病及腦部的原發(fā)性病變導致腦干或大腦半球網(wǎng)狀結構的功能破壞或損害，或因中毒因素、全身其他系統(tǒng)疾病繼發(fā)代謝而導致的`神經(jīng)細胞功能抑制及神經(jīng)遞質異常等原因均可造成昏迷發(fā)生[2-3]。必須迅速對昏迷患者進行正確的診斷，及時搶救和治療。因患者病因存在差異，臨床醫(yī)生須對昏迷的經(jīng)過進行了解，并詳細詢問病史，實施必要的實驗室檢查和全面體檢，為正確診斷提供臨床依據(jù)。

急性醫(yī)生在救治昏迷患者時，需行多方面的考慮，取得全面病史并正確及時診治，同時避免有害因素對生命繼續(xù)造成危害。首先必須經(jīng)CT和實驗室等檢查及詢問病史確診患者是因彌漫性腦病還是結構性腦部病變引起的昏迷。以對結構性腦部病變的適應征進行掌握，如腦出血，腦葉、基底節(jié)區(qū)＞30ml，小腦、丘腦出血＞10ml，可在搶救時輔助外科干預，患者意識漸近進加重可采取手術治療。彌漫性腦病引起的昏迷，內(nèi)科治療包括對中毒患者徹底洗胃，保持呼吸道通暢，必要時可行氣管插管輔助呼吸，對患者的生命體征進行密切觀察，定期對血糖、電解質和肝、腎功能做好測定，并依據(jù)病情對治療方案進行隨時調整。做好治療感染的預防，確保能量正常供應，及維持水、電解質平衡。對呼吸道分泌物排出情況及病變本身對呼吸中樞的抑制情況進行密切觀察，防止因呼吸道梗阻而造成周圍性或中樞性呼吸衰竭，同時因患者抵抗力低下，應避免引起繼發(fā)性感染的發(fā)生。

綜上所述，昏迷無論是何種原因引起，均有嚴重后果，臨床需對昏迷的認識和處理不斷加強和完善，迅速診斷，采取有效措施及時治療，可明顯提高搶救成功率，挽救患者生命。

4參考文獻

[1]美國心臟學會.心肺復蘇和心血管急救國際指南[M].北京:海洋國際出版社,:81.

[2]馬志勇.急診內(nèi)科昏迷患者20例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,,32(15):3102.

[3]LottME,Sinowayhasmicrodialysisshownusaboutthemetabolicmilieuwthinexereisingskeletalmuscle[J].ExercSportSciRev,,32(8):69.

急診內(nèi)科病歷范文第