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高血壓診療規(guī)范中國(guó)高血壓防治指南藥物治療原則?大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療需長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓達(dá)標(biāo)治療可降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施總論???高血壓防治的主要任務(wù)?提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達(dá)標(biāo),減少心腦血管病的發(fā)生和死亡?高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)?未用抗高血壓藥,非同日3次測(cè)量,血壓達(dá)到如下數(shù)值高血壓SBP≥140mmHg,和/或DBP≥90mmHg單純收縮期高血壓SBP≥140mmHg,且DBP<90mmHg單純舒張期高血壓SBP<140mmHg,且DBP≥90mmHg?既往有高血壓史,目前正在服用抗高血壓藥,即便血壓低于140/90mmHg危險(xiǎn)分層分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)(1)高血壓1級(jí)RF=0(1)高血壓2級(jí)或(2)高血壓1級(jí)伴RF1~2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容:分層項(xiàng)目高血壓分級(jí)(SBP/DBP)1級(jí):140~159/90~992級(jí):160~179/100~1093級(jí):≥180/≥110危險(xiǎn)因素(RF)年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)靶器官損害左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損臨床疾患腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容降壓治療需要達(dá)標(biāo)普通高血壓患者BP<140/90mmHg降壓目標(biāo)老年(≥65歲)高血壓患者BP<150/90mmHg年輕患者或合并糖尿病,腦血管病,穩(wěn)定性冠心病,BP<130/80mmHg慢性腎病患者如能耐受,以上全部患者的血壓建議盡可能降至120/80mmHg以下常用降壓藥物類別鈣拮抗劑(二氫吡啶)適應(yīng)癥強(qiáng)制性老年高血壓,周圍血管病,妊娠,單純收縮期高血壓,心絞痛,頸動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛,頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速無(wú)禁忌癥可能快速心律失常、充血性心衰充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫卓)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭,心梗后左室功能不全,非糖尿病腎病,1型糖尿病腎病,蛋白尿2型糖尿病腎病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽充血性心力衰竭,老年高血壓、單純收縮期高血壓腎功能不全,充血性心力衰竭充血性心力衰竭,心梗后心絞痛,心梗后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠妊娠,高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠,高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄痛風(fēng)妊娠血管緊張素II受體拮抗劑利尿藥(噻嗪類)利尿藥(袢利尿藥)利尿藥(抗醛固酮藥)β阻滯劑腎功能衰竭,高血鉀2-3度房室傳導(dǎo)阻滯,哮喘,慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者高血壓的規(guī)范治療聯(lián)合治療,有效治療二級(jí)以上或高?;颊摺x擇更安全,可與更多藥物聯(lián)合使用的基礎(chǔ)藥物降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥物選用參考確診高血壓對(duì)象:血壓<160/100mmHg低危,中?;颊哐獕骸?60/100mmHg高?;颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病)第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AFC+D+AC+A+BD+A+αC+A+DC+A+BC+A+α加其它降壓藥,如可樂(lè)定等備注:A:ACEI或ARB;B:小劑量β受體阻滯劑;C:鈣拮抗劑(二氫吡啶類);D:小劑量利尿劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;α:α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo),可原藥加量或另加一種藥降壓藥聯(lián)合治療鈣拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑ACE抑制劑噻嗪類利尿劑α-阻滯劑β-阻滯劑實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合二氫吡啶類CCB---二氫吡啶類CCB《指南》:推薦使用,適用于大多數(shù)類型的高血壓?降壓?安全效果強(qiáng)性高?是聯(lián)?臨床合用藥的基礎(chǔ)用藥證據(jù)充分降壓治療原則小劑量逐漸增加,爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物2級(jí)以上或高?;颊呖梢圆捎寐?lián)合治療個(gè)體化治療平緩降壓,血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)能更多降低不良事件的藥物平緩降壓,血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)能更多降低不良事件的藥物平緩降壓,血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)能更多降低不良事件的藥物平緩降壓,血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)能更多降低不良事件的藥物降壓治療的目的2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》:治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心腦血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲?降壓治療一般要求在數(shù)周之內(nèi)達(dá)標(biāo)一系列大型多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn),得到了一致的結(jié)論:積極降壓可有效降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率?血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲≠快速降壓高血壓靶器官損害????高血壓腎病高血壓心臟病高血壓腦病高血壓眼病高血壓腎病?????高血壓腎病:系原發(fā)性高血壓引起的良性腎小動(dòng)脈硬化和惡性腎小動(dòng)脈硬化并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。重度水腫:水腫常為首發(fā)癥狀,呈全身性明顯水腫,指壓有凹陷。嚴(yán)重患者可并有胸水、腹水,當(dāng)胸水、腹水較多時(shí)可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質(zhì)血癥。大量蛋白尿:大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現(xiàn),尿蛋白定性多為++~++++,成人每日尿蛋白排泄≥3.5g/d,大多為選擇性蛋白尿。低蛋白血癥:血漿蛋白下降,血清白蛋白<30g/L,嚴(yán)重者不足10g/L。高脂血癥:血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。高血壓心臟病?高血壓性心臟病是由于血壓長(zhǎng)期升高使左心室負(fù)荷逐漸加重,左心室因代償而逐漸肥厚和擴(kuò)張而形成的器質(zhì)性心臟病。高血壓性心臟病一般出現(xiàn)在高血壓病起病數(shù)年至十余年后,根據(jù)心功能變化情況可分為心功能代償期和心功能失代償期。在心功能代償期,病人可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,但在心功能失代償期,則逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀,開始時(shí)僅在勞累、飽食或說(shuō)話過(guò)多時(shí)感心悸、氣喘、咳嗽,以后癥狀逐漸加重,上述癥狀呈陣發(fā)性發(fā)作,多表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難并痰中帶血,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性肺水腫。高血壓腦病??高血壓患者,是由于動(dòng)脈突發(fā)急驟升高,導(dǎo)致腦小動(dòng)脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控,產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。為內(nèi)科較為常見(jiàn)的急癥,是指腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣或廣泛微血管栓塞,腦供血發(fā)生急性障礙,也可能腦內(nèi)小動(dòng)脈因血壓極度升高而被迫擴(kuò)張,從而使大腦過(guò)度灌注,導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高,引起的一系列臨床表現(xiàn)。高血壓眼病??特指原發(fā)性高血壓性視網(wǎng)膜病變是由于高血壓引起。以視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮乃至視網(wǎng)膜、視乳頭病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。眼底病變的程度與高血壓時(shí)間長(zhǎng)短及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。隨著血壓下降和控制,眼底出血,滲出等病變也逐漸好轉(zhuǎn),一般效果很好,但到晚期效果較差。高血壓眼病并發(fā)癥???一、眼底出血:這種情況往往發(fā)生在已患高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、糖尿病的病人。尤易發(fā)生于原有高血壓的病人。還可繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等疾病。主要表現(xiàn)是視力下降、眼前黑影飄動(dòng),嚴(yán)重的可出現(xiàn)視力突然喪失。二、急性閉角型青光眼:這種眼病,多見(jiàn)于老年婦女,患者可出現(xiàn)劇烈的頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、視力驟降,看燈光出現(xiàn)“彩虹”。有的還可出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等癥狀。容易被誤以為是胃腸疾病或感冒。三、視覺(jué)衰退:后果是近視、干眼癥、結(jié)膜炎的發(fā)生率大大上升,出現(xiàn)眼睛干澀、發(fā)紅、有灼熱感或異物感,眼皮沉重、眼痛、頭痛、視力下降等癥狀。繼發(fā)性高血壓?指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高,約占所有高血壓的5%。繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高,但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多,而且不少繼發(fā)性高血壓,如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等,可通過(guò)手術(shù)得到根治或改善。腎性高血壓??主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高,在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn):一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄,造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害,也有血液供應(yīng)不足。二是腎動(dòng)脈壁的中層粘液性肌纖維增生,形成多數(shù)小動(dòng)脈瘤,使腎小動(dòng)脈內(nèi)壁呈串珠樣突出,造成腎動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動(dòng)脈炎,引起腎臟血流灌注不足。治療
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