天津市社會(huì)保險(xiǎn)登記表

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦用表填表說(shuō)明一、社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）1.此表由用人單位填報(bào)，在申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)使用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.單位名稱(chēng)：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱(chēng)填寫(xiě)，應(yīng)與單位公章中的名稱(chēng)一致，并在此處加蓋單位公章。具有兩個(gè)以上名稱(chēng)的單位，以法人名稱(chēng)為準(zhǔn)。3.登記類(lèi)型：根據(jù)實(shí)際情況，在“新參?！?、“統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入”、“跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入”、“單位分立”、“單位合并”、“其他”中選擇“√”填寫(xiě)。4.單位類(lèi)型：根據(jù)工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件選擇“√”填寫(xiě)。5.組織機(jī)構(gòu)代碼：按國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《全國(guó)組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)》中的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼填寫(xiě)。對(duì)確無(wú)組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)則編制確定。6.工商登記信息：經(jīng)工商登記、領(lǐng)取工商執(zhí)照的單位按執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)此欄；其中：“執(zhí)照種類(lèi)”在“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”和“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”中選擇“√”填寫(xiě)。7.批準(zhǔn)成立信息：非工商登記成立的單位按有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的內(nèi)容填寫(xiě)。8.主管部門(mén)名稱(chēng)：?jiǎn)挝凰鶎僦鞴懿块T(mén)全稱(chēng)。9.行業(yè)名稱(chēng)：根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)GB/T4754—2002規(guī)定，填寫(xiě)所屬行業(yè)名稱(chēng)及代碼。10.隸屬關(guān)系：根據(jù)工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件選擇“√”填寫(xiě)。11.單位法定代表人或負(fù)責(zé)人：具有法人資格的，填寫(xiě)法定代表人信息；不具有法人資格的，填寫(xiě)單位負(fù)責(zé)人信息。外商投資企業(yè)法定代表人為外國(guó)國(guó)籍的，其“公民身份號(hào)碼”填寫(xiě)護(hù)照號(hào)碼。12.參保單位專(zhuān)管員：填寫(xiě)負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)人員的信息。13.單位地址：按單位當(dāng)前所在的詳細(xì)地址填寫(xiě)，應(yīng)寫(xiě)明所在區(qū)（縣）、街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、路（道、胡同）和門(mén)牌號(hào)碼。14.郵編：按單位所在地郵局投遞區(qū)域的郵政編碼填寫(xiě)。15.開(kāi)戶銀行：填寫(xiě)單位開(kāi)立基本存款賬戶的銀行全稱(chēng)并注明代碼。16.戶名：填寫(xiě)單位開(kāi)立基本存款賬戶的名稱(chēng)。17.銀行基本賬號(hào)：填寫(xiě)單位在銀行中開(kāi)立的基本存款帳戶的帳戶號(hào)碼。18.參加社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目及時(shí)間：在相應(yīng)保險(xiǎn)項(xiàng)目后選擇“√”填寫(xiě)?！皡⒓訒r(shí)間”應(yīng)填寫(xiě)按規(guī)定應(yīng)參加該保險(xiǎn)項(xiàng)目的日期。19.繳費(fèi)方式：根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)項(xiàng)中選擇“√”填寫(xiě)。20.社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：辦理登記手續(xù)后，按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的社會(huì)保險(xiǎn)登記證中的編號(hào)填寫(xiě)。21.單位編號(hào)：辦理登記手續(xù)后，按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的編號(hào)填寫(xiě)。二、參加社會(huì)保險(xiǎn)人員登記變動(dòng)申報(bào)名冊(cè)（表2-2）1.此名冊(cè)由用人單位填報(bào)，在辦理人員參保登記或參保人員增加、減少變動(dòng)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。同時(shí)辦理參保人員增加和減少的，應(yīng)分別填報(bào)。2.申報(bào)所屬：按當(dāng)前申報(bào)所屬的繳費(fèi)年月填寫(xiě)，屬于辦理社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)登記的，填寫(xiě)下一繳費(fèi)所屬年月。3.序號(hào)：按單位自行確定的個(gè)人序號(hào)填寫(xiě)，供單位內(nèi)部對(duì)人員排序時(shí)使用，且不得重碼。4.公民身份號(hào)碼:按居民身份證標(biāo)注的公民身份號(hào)碼填寫(xiě)，外籍人員按國(guó)家有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。5.姓名、民族：按居民身份證所示內(nèi)容填寫(xiě)。6.人員身份：可選擇城鎮(zhèn)職工、農(nóng)業(yè)戶口從業(yè)人員、二等乙級(jí)傷殘軍人、多重關(guān)系職工等內(nèi)容填寫(xiě)。7.參加工作時(shí)間:填寫(xiě)建國(guó)后參加社會(huì)主義建設(shè)的起始時(shí)間。8.增加（減少）原因:增加原因按“新參?！保ê泄ぁ?fù)轉(zhuǎn)軍人、大、中專(zhuān)、技校畢業(yè)生等首次參加社會(huì)保險(xiǎn)的人員）、“統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入”、“跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入”、“恢復(fù)繳費(fèi)”四種類(lèi)型選擇填寫(xiě)；減少原因按“退休”、“死亡”、“出國(guó)（境）定居”、“統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出”、“跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出”、“中斷繳費(fèi)”（含開(kāi)除、除名、辭職、辭退、終止或解除勞動(dòng)關(guān)系、判刑等人員）、等六種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。其中“恢復(fù)繳費(fèi)”指因各種原因中斷繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)后恢復(fù)繳費(fèi)的人員。9.增加（減少）工資:按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局工資總額構(gòu)成和社會(huì)保險(xiǎn)政策規(guī)定，填寫(xiě)增加或減少的繳費(fèi)人員上年月平均工資。新參保（含招工、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、大、中專(zhuān)、技校畢業(yè)生等）繳費(fèi)人員填寫(xiě)在本單位首次發(fā)薪的月工資收入（保留到元）。三、社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）1.此表由用人單位填報(bào)，在社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.原登記：填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)登記或上次變更登記時(shí)已登記的內(nèi)容。3.變更登記：填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變化后的內(nèi)容。四、社會(huì)保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記表（表2-4）1.此表由用人單位填報(bào)，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：填寫(xiě)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證中的編號(hào)。3.注銷(xiāo)憑證：填寫(xiě)辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記依據(jù)的法律文書(shū)或相關(guān)文件的名稱(chēng)及文號(hào)。4.批準(zhǔn)日期：填寫(xiě)結(jié)清社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)后辦理注銷(xiāo)社會(huì)保險(xiǎn)登記的時(shí)間。5.注銷(xiāo)原因：按注銷(xiāo)登記依據(jù)的法律文書(shū)或相關(guān)文件選擇填寫(xiě)。6.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)意見(jiàn)及社會(huì)保險(xiǎn)登記證注銷(xiāo)日期由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。五、社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證審核表（表2-5）1.此表由用人單位填報(bào)，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記證驗(yàn)證時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：填寫(xiě)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證中的編號(hào)。3.用人單位登記事項(xiàng)年末實(shí)際情況：填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)登記或上次變更登記時(shí)已登記的內(nèi)容。4.用人單位職工基本情況：按照勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的有關(guān)材料規(guī)范填寫(xiě)。5.用人單位繳費(fèi)情況：按照驗(yàn)證年度單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際情況填寫(xiě)。6.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)意見(jiàn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。六、此表由用人單位填報(bào)，在申報(bào)用人單位的繳費(fèi)基數(shù)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。此表依據(jù)勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的有關(guān)材料填寫(xiě)。七、繳費(fèi)工資申報(bào)名冊(cè)（表3-2）1.此名冊(cè)由用人單位在申報(bào)年度繳費(fèi)工資時(shí)填報(bào)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后留存。2.序號(hào)：填寫(xiě)單位自行確定的個(gè)人序號(hào)。3.公民身份號(hào)碼、姓名：按居民身份證所示內(nèi)容填寫(xiě)。4.月均工資收入：填寫(xiě)繳費(fèi)人員上年度月平均工資，包括計(jì)時(shí)、計(jì)件、職務(wù)、級(jí)別、基礎(chǔ)、工齡、加班加點(diǎn)工資，包括獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼及在特殊情況下支付的工資等。5.每頁(yè)均應(yīng)對(duì)人數(shù)、工資做出小計(jì)。在最后一頁(yè)的合計(jì)欄內(nèi)填寫(xiě)總?cè)藬?shù)及工資總金額。6.職工簽字：具備條件的單位，可以在申報(bào)年度繳費(fèi)工資時(shí)，讓職工本人在對(duì)應(yīng)欄上規(guī)范簽名。八、此表由用人單位填報(bào)，職工確認(rèn)本人繳費(fèi)基數(shù)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。九、繳費(fèi)基數(shù)確認(rèn)情況匯總表（表3-4）1.此表由用人單位填報(bào)，在匯總申報(bào)本單位職工繳費(fèi)基數(shù)簽字確認(rèn)情況時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.單位代碼與單位名稱(chēng)：按在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記的單位代碼與單位名稱(chēng)填寫(xiě)。3.人數(shù)合計(jì)：按《繳費(fèi)基數(shù)確認(rèn)名冊(cè)》的總?cè)藬?shù)填寫(xiě)。4.月均工資收入總額：按《繳費(fèi)基數(shù)確認(rèn)名冊(cè)》申報(bào)情況欄的月均工資收入合計(jì)填寫(xiě)。5.已簽字確認(rèn)人數(shù)：填寫(xiě)在《繳費(fèi)基數(shù)確認(rèn)名冊(cè)》上簽字確認(rèn)的職工人數(shù)。6.未簽字確認(rèn)人數(shù)：為無(wú)法聯(lián)系職工人數(shù)、已辦理退休手續(xù)職工人數(shù)、拒不簽字職工人數(shù)與其他未簽字職工人數(shù)之和。7.未簽字確認(rèn)原因：按類(lèi)別分別填寫(xiě)。8.需調(diào)整上年月平均工資收入人數(shù)：填寫(xiě)經(jīng)職工簽字確認(rèn)單位填報(bào)的上年月均工資收入與調(diào)整后上年月均工資收入不一致的職工人數(shù)。9.繳費(fèi)基數(shù)變更數(shù)額合計(jì)：填寫(xiě)需調(diào)整上年月平均工資收入職工在調(diào)整后，繳費(fèi)基數(shù)增加數(shù)額合計(jì)。繳費(fèi)基數(shù)承諾書(shū)（表3-5）（略）十一、工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)明細(xì)表（表3-6）工傷保險(xiǎn)支繳率指在一個(gè)浮動(dòng)周期內(nèi)，工傷保險(xiǎn)基金支付用人單位工傷職工和供養(yǎng)親屬的工傷保險(xiǎn)待遇金額與該單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的比例。注：繳費(fèi)金額中的一次性躉繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)按對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年度計(jì)入到用人單位的繳費(fèi)金額。其中免于考核金額是指屬于下列情形之一的，發(fā)生的工傷保險(xiǎn)費(fèi)用不納入費(fèi)率浮動(dòng)考核范圍：（1）職工在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（2）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命軍人傷殘證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的；（3）地方規(guī)定的其他情形。工傷發(fā)生率指在一個(gè)浮動(dòng)周期內(nèi)，用人單位職工經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定為工傷的人次數(shù)與該用人單位平均繳費(fèi)人數(shù)的比例。免于考核人次的情況與免于考核金額相對(duì)應(yīng)。3.一至四級(jí)傷殘人數(shù)指在一個(gè)浮動(dòng)周期內(nèi)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定，用人單位職工因工傷事故或患職業(yè)病被評(píng)定為一至四級(jí)傷殘的人數(shù)。4.因工死亡人數(shù)指在一個(gè)浮動(dòng)周期內(nèi)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定，用人單位職工因工傷事故或患職業(yè)病死亡的人數(shù)。十二、工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)告知書(shū)（表3-7）（略）十三、重新核定工傷保險(xiǎn)費(fèi)率申請(qǐng)表（表3-8）（略）十四、工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)情況匯總表（表3-9）1.浮動(dòng)前平均費(fèi)率是指上一年度工傷保險(xiǎn)應(yīng)繳金額除以年度繳費(fèi)基數(shù)的百分比。2.浮動(dòng)后平均費(fèi)率是指費(fèi)率浮動(dòng)后本年度內(nèi)工傷保險(xiǎn)應(yīng)繳金額除以年度繳費(fèi)基數(shù)的百分比。3.參保單位戶數(shù)是指報(bào)告期末參保單位戶數(shù)。4.本年度繳費(fèi)基數(shù)是指報(bào)告期內(nèi)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。5.基金增收/減收金額是指報(bào)告期內(nèi)費(fèi)率浮動(dòng)使基金金額變動(dòng)情況。十五、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)（核定）表（表3-10A）1.此名冊(cè)由用人單位填報(bào)，在申報(bào)當(dāng)期應(yīng)繳未繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.職工人數(shù)：按照當(dāng)期申報(bào)《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員登記變動(dòng)申報(bào)名冊(cè)》的職工增減實(shí)際情況填寫(xiě)。3.工資總額：按當(dāng)期職工的工資總額合計(jì)填寫(xiě)。4.此表經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，單位無(wú)異議的，于5日內(nèi)按此表本期應(yīng)繳費(fèi)總額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)（核定）表（表3-10B）（略）十六、參加社會(huì)保險(xiǎn)人員補(bǔ)繳申報(bào)名冊(cè)（表3-11）1.此名冊(cè)由用人單位填報(bào)，申報(bào)本月前應(yīng)繳而未繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.序號(hào)：填寫(xiě)單位自行確定的個(gè)人序號(hào)。3.繳費(fèi)起止時(shí)間：按年度填寫(xiě)繳費(fèi)開(kāi)始月份和終止月份。逢各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)政策起始月份，按應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)一分階段填報(bào)。4.補(bǔ)繳費(fèi)類(lèi)別：核定基數(shù)補(bǔ)繳費(fèi)，用于未核定繳費(fèi)基數(shù)人員的補(bǔ)繳費(fèi)；調(diào)整基數(shù)補(bǔ)繳費(fèi)，用于經(jīng)稽核、監(jiān)察、仲裁、法院裁決、用人單位自查等情況，確認(rèn)應(yīng)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)人員的補(bǔ)繳費(fèi)。5.月均工資收入：填寫(xiě)繳費(fèi)起止時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)人員上年月平均工資或上月工資。6.工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳費(fèi)金額：按月均工資收入計(jì)算的繳費(fèi)起止時(shí)間內(nèi)應(yīng)補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)金額。7.利息、滯納金：按補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算的利息、滯納金。8.金額合計(jì)：補(bǔ)繳費(fèi)金額與利息、滯納金的合計(jì)。9.每頁(yè)應(yīng)做出小計(jì)，包括人數(shù)、補(bǔ)繳費(fèi)金額、利息、滯納金，以及金額合計(jì)。在最后一頁(yè)的合計(jì)欄內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)合計(jì)數(shù)額。十七、工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單(表3-12)（略）十八、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表(表3-13)（略）十九、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表(表3-14)（略）二十、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書(shū)(表3-15)（略）二十一、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)還欠通知單（表3-16）（略）二十二、工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表(表4-1)1.本表由工傷職工轉(zhuǎn)往異地居住就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.公民身份號(hào)碼、姓名、性別、年齡：按居民身份證所示內(nèi)容填寫(xiě)。3.聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。4.工傷時(shí)間、工傷認(rèn)定時(shí)間、工傷認(rèn)定編號(hào)、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具的《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)。5.異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：指工傷職工在現(xiàn)居住地申請(qǐng)就醫(yī)的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。二十三、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表(表4-2)1.本表由工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療需就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.地址和電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。3.工傷時(shí)間、工傷認(rèn)定時(shí)間、工傷認(rèn)定編號(hào)、傷害部位及程度：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具的《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)。4.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)工傷職工是否舊傷復(fù)發(fā)。二十四、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(表4-3)1.本表由工傷職工申請(qǐng)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具《工傷認(rèn)定決定書(shū)》填寫(xiě)。3.聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。4.工傷職工本人申請(qǐng)：說(shuō)明申請(qǐng)理由，注明轉(zhuǎn)出協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和醫(yī)院級(jí)別。5.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：說(shuō)明建議轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及理由。二十五、工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表(表4-4)1.此表由工傷職工申請(qǐng)康復(fù)治療時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。3.工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)。4.傷殘等級(jí)：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論填寫(xiě)。5.工傷類(lèi)別：按事故傷害、職業(yè)病和視同工傷三種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。二十六、工傷職工配置（更換）輔助器具申請(qǐng)表（表4-5）1.此表由工傷職工申請(qǐng)配置或更換輔助器具時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具的《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)。3.配置輔助器具項(xiàng)目：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)配置輔助器具項(xiàng)目填寫(xiě)。4.使用年限：按統(tǒng)籌地區(qū)輔助器具使用年限規(guī)定填寫(xiě)。5.配置機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具機(jī)構(gòu)。二十七、工傷事故備案表（表5-1）1.此表由用人單位填報(bào)。用于職工發(fā)生事故傷害后，用人單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.事故經(jīng)過(guò)：事故經(jīng)過(guò)要寫(xiě)清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)以及醫(yī)療救治情況。反映的情況要真實(shí)、準(zhǔn)確。3.工種、傷亡情況、受傷部位：按實(shí)際情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)。二十八、1.此表由用人單位填報(bào)，在辦理工傷職工登記時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.工種：按工傷職工本人從事的實(shí)際工種填寫(xiě)。3.勞動(dòng)關(guān)系類(lèi)型：按勞動(dòng)關(guān)系、事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系兩種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。4.工傷情況：涉及工傷認(rèn)定情況按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出具《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)。5.職業(yè)病分類(lèi)：按衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部印發(fā)的《職業(yè)病目錄》中的十類(lèi)職業(yè)病據(jù)實(shí)填寫(xiě)。6.工傷類(lèi)別：按事故傷害、職業(yè)病和視同工傷三種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。7.停工留薪期限、起始時(shí)間、終止時(shí)間：按地方規(guī)定或勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知》規(guī)定的期限、起始時(shí)間、終止時(shí)間填寫(xiě)。8.就醫(yī)類(lèi)別：根據(jù)登記時(shí)的就醫(yī)情況，按門(mén)（急）診、住院填寫(xiě)。9.急救醫(yī)院、門(mén)診醫(yī)院、住院醫(yī)院：按工傷事故發(fā)生后就診醫(yī)院的全稱(chēng)填寫(xiě)。二十九、1.此表由用人單位填報(bào)，在辦理工傷職工變動(dòng)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)：指勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)工傷職工的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。3.變動(dòng)原因：按“死亡”、“一次性領(lǐng)取傷殘津貼”、“1-4級(jí)工傷職工退休”、“解除工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“接續(xù)工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“間斷工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“恢復(fù)工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“轉(zhuǎn)出工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“轉(zhuǎn)入工傷保險(xiǎn)關(guān)系”九種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。三十、工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請(qǐng)表（表5-4）1.此表由用人單位填報(bào)，在申請(qǐng)工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.申報(bào)待遇項(xiàng)目：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)，分別填報(bào)。3.票據(jù)金額：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)票據(jù)匯總金額，分別填報(bào)。4.票據(jù)數(shù)量：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)收據(jù)張數(shù)，分別填報(bào)。三十一、工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核表（表5-5）1.此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在支付工傷保險(xiǎn)醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指工傷職工就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)。3.醫(yī)院級(jí)別：指衛(wèi)生行政部門(mén)審定的醫(yī)院等級(jí)。4.住院號(hào)：按住院病歷編號(hào)填寫(xiě)。5.住院日期、出院日期：按住院起止年月日填寫(xiě)。6.住院天數(shù)：按本次申報(bào)實(shí)際住院天數(shù)填寫(xiě)。7.門(mén)診診斷：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)論內(nèi)容填寫(xiě)。8.入院診斷、出院診斷:按出院記錄填寫(xiě)。9.申報(bào)金額：按門(mén)診票據(jù)或《工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)單》匯總填寫(xiě)各項(xiàng)診療項(xiàng)目（序號(hào)01-07）的申報(bào)金額填寫(xiě)。10.不支付金額、支付金額：指門(mén)診票據(jù)或《工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)單》審核后的不支付金額、支付金額匯總。11.住院伙食補(bǔ)助：根據(jù)工傷職工住院天數(shù)與當(dāng)?shù)厝兆≡夯锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。12.交通、食宿費(fèi)：指工傷職工在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的交通、食宿費(fèi)。三十二、輔助器具配置費(fèi)用核定表（表5-6）1.此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在支付工傷職工配置輔助器具費(fèi)用時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.傷殘部位：指工傷職工配置輔助器具的傷殘部位。3.配置輔助器具項(xiàng)目：指勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的輔助器具項(xiàng)目。4.使用年限、配置限額標(biāo)準(zhǔn)：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的配置輔助器具使用年限和標(biāo)準(zhǔn)。5.配置時(shí)間：按配置輔助器具的發(fā)票時(shí)間填寫(xiě)。6.配置金額：按配置輔助器具的發(fā)票金額填寫(xiě)。7.配置機(jī)構(gòu)：指協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)。8.實(shí)際支付金額：配置金額高于配置標(biāo)準(zhǔn)的，按配置標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)；配置金額低于配置標(biāo)準(zhǔn)的，按配置金額填寫(xiě)。三十三、1.此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在核定工傷職傷殘待遇時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2.工傷時(shí)間：為社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的工傷認(rèn)定決定書(shū)內(nèi)標(biāo)注的時(shí)間。3.勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論時(shí)間。4.傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。5.上年度職工月平均工資、當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)：按統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的標(biāo)準(zhǔn)。6.傷殘津貼計(jì)發(fā)比例：按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條的規(guī)定，確定其傷殘津貼的計(jì)發(fā)比例。7.生活護(hù)理費(fèi)計(jì)發(fā)比例：按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，確定其生活護(hù)理費(fèi)的計(jì)發(fā)比例。8.一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)：按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條的規(guī)定，確定其一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)。9.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)：按當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，確定其計(jì)發(fā)月數(shù)。10.本人工資：為工傷職工本人工傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。11.退休時(shí)間：為統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)核準(zhǔn)的其退休時(shí)間。12.基本養(yǎng)老金：為統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的其基本養(yǎng)老金金額。13.解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間：工傷職工與用人單位解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間。14.傷殘津貼：按本人工資、本人傷殘等級(jí)與規(guī)定的傷殘津貼計(jì)發(fā)比例計(jì)算。15.生活護(hù)理費(fèi)：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資與本人等級(jí)確定的生活護(hù)理費(fèi)計(jì)發(fā)比例計(jì)算。16.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)本人傷殘等級(jí)、本人工資與規(guī)定的一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)計(jì)算。17.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)本人傷殘等級(jí)，結(jié)合當(dāng)?shù)匾?guī)定的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)計(jì)算。18.與基本養(yǎng)老金額差額：本人月傷殘津貼