影像醫(yī)學(xué)科運(yùn)用PDCA提高24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告發(fā)放達(dá)標(biāo)率

運(yùn)用PDCA提高24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告發(fā)放達(dá)標(biāo)率匯

報(bào)

科

室

放射影像中心改進(jìn)過程 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

People’s

Hospital團(tuán)隊(duì)介紹仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)PDCA小組成員姓名性別年齡工齡學(xué)歷職稱/職務(wù)男6041本科主任醫(yī)師（主任）女4826碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）男4926博士研究生主任醫(yī)師（副主任）女4725碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）男4826碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）女4317本科副主任醫(yī)師女4218碩士研究生副主任醫(yī)師男3613碩士研究生副主任醫(yī)師男3913本科副主任醫(yī)師男3713本科副主任醫(yī)師男349本科主治醫(yī)師女5027本科副主任技師女5537本科副主任護(hù)師PDCA小組成員項(xiàng)目分工小組活動(dòng)項(xiàng)目內(nèi)容負(fù)責(zé)人主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)效果維持項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖項(xiàng)目介紹 總結(jié)回顧存在問題既往我科參照自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委“關(guān)于自治區(qū)放射專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)”，大型影像設(shè)備（CT、MRI）報(bào)告時(shí)間<

48小時(shí)。醫(yī)院下達(dá)《20XX年醫(yī)技科室目標(biāo)管理責(zé)任書》要求：CT.MR影像報(bào)告時(shí)間<

24小時(shí)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率95%以上。改進(jìn)依據(jù)l

《20XX年醫(yī)技科室目標(biāo)管理責(zé)任書》-CT.MR影像報(bào)告時(shí)限<

24小時(shí)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率要求95%以上。l

北京安貞醫(yī)院CT檢查24小時(shí)內(nèi)出具正式報(bào)告，疑難病例及心血管CTA報(bào)告48小時(shí)出具報(bào)告。文獻(xiàn)支持改進(jìn)依據(jù)對(duì)醫(yī)院對(duì)科室對(duì)患者不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，完成醫(yī)院下達(dá)的“醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理”相關(guān)指標(biāo)。以病人為核心的重要體現(xiàn)，縮短患者就醫(yī)時(shí)間，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院整體滿意度。滿足臨床精細(xì)化診療需求。主題定義：CT報(bào)告發(fā)放時(shí)間：從CT檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間間隔。衡量指標(biāo)：《20XX年醫(yī)技科室目標(biāo)管理責(zé)任書》-

CT.MR影像報(bào)告時(shí)限〈

24小時(shí)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率要求95%以上。CT報(bào)告發(fā)放達(dá)標(biāo)率：24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告發(fā)放

=達(dá)標(biāo)率（%）24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告發(fā)放例數(shù)24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告總例數(shù)×100％名詞定義現(xiàn)況調(diào)查l

調(diào)查20XX年6-8月份CT報(bào)告共計(jì)28726份，l

其中：23448份在24小時(shí)內(nèi)發(fā)放，報(bào)告平均達(dá)標(biāo)率為81.63%，5278份超過24小時(shí)發(fā)放，報(bào)告平均超時(shí)率18.37%。l

衡量指標(biāo)：CT、MRI影像報(bào)告目標(biāo)達(dá)標(biāo)率95%以上，存在較大差距。目標(biāo)值原因分析制度報(bào)告流程不合理人員工作量大,病人呈潮汐技師傳送圖像不及時(shí)技術(shù)組制度、報(bào)告流程制度不完善 責(zé)任分工不明確集體閱片疑難病例問病史能力診斷組初診報(bào)告質(zhì)量低、問題多信息化、PACS系統(tǒng)老號(hào)匹配對(duì)比病例要老片CTA圖像需后處理下載圖像慢工作站數(shù)量少、軟件落后設(shè)備圖像質(zhì)量差，需要重新做申請(qǐng)單書寫不規(guī)范臨床醫(yī)師超大檢查單傳圖丟圖、丟序列網(wǎng)絡(luò)傳輸高峰時(shí)段傳圖受阻后處理工作站工作量大，后處理占時(shí)長CT報(bào)告超時(shí)原因要因分析（柏拉圖）l

查檢項(xiàng)目（WHAT)：

24小時(shí)超時(shí)限CT報(bào)告l

查檢時(shí)間（WHEN)：

20XX.6.1-8.31l

查檢地點(diǎn)（WHERE)：

CT閱片室l

查檢負(fù)責(zé)人(

WHO)：

劉焱l

查檢方法（HOW)：

HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)l

樣本量（HOW

MANY)：28726例l

超時(shí)報(bào)告發(fā)生例數(shù)：

5278例平均每月例數(shù)：1759例改善重點(diǎn)改進(jìn)計(jì)劃

工作量大，病人呈潮汐分布查檢20XX年6-8月超時(shí)報(bào)告，顯示38.98%均為待審報(bào)告?？剖覐椥耘虐?，崗位調(diào)整。20XX.9-12CT閱片室采取分時(shí)段、滾動(dòng)書寫報(bào)告模式在時(shí)限內(nèi)完成。20XX.9-12CT閱片室初診報(bào)告質(zhì)量低，問題多。75%的審核醫(yī)師認(rèn)為，初診

報(bào)告存在較多問題，無法

快速審核通過。每月對(duì)初診報(bào)告進(jìn)行抽查，針對(duì)問題報(bào)告進(jìn)行講解、評(píng)價(jià)和分析。20XX.9-12CT閱片室實(shí)行分級(jí)制度，與績效掛鉤。20XX.9-12CT閱片室CTA后處理及

報(bào)告超時(shí)限。既往CTA后處理及報(bào)告時(shí)間<48小時(shí)。改善CTA后處理操作流程，執(zhí)行分

時(shí)段處理圖像及書寫報(bào)告制度。20XX.9-9CT閱片室圖像處理、傳輸超時(shí)。圖像未傳輸現(xiàn)象嚴(yán)重，每天均有過期傳輸圖像。利用技師工作站對(duì)即將超時(shí)圖像做出反饋及時(shí)處理避免延時(shí)。20XX.9-9CT操作室建立微信群，實(shí)時(shí)上報(bào)未傳圖像，責(zé)任到人。20XX.9-9放射影像中心對(duì)策實(shí)施科室實(shí)行崗位調(diào)整機(jī)制，彈性排班。學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)l

崗位調(diào)整：根據(jù)工作量，對(duì)審核報(bào)告醫(yī)師崗位進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。寫報(bào)告 審核報(bào)告l

彈性排班：安排周末、節(jié)假日、晚加班等，并與績效掛鉤。對(duì)策實(shí)施措施二：

采取分時(shí)段書寫報(bào)告及處理圖像制度l

分時(shí)段處理CTA圖像及報(bào)告書寫

制度：A段：12點(diǎn)前報(bào)告-19點(diǎn)前完成；B段：12點(diǎn)后報(bào)告-次日13點(diǎn)前完成。備注：20XX.10月全月上班將樣本量剔除對(duì)策實(shí)施措施三：

提高住院醫(yī)師業(yè)務(wù)、素質(zhì)綜合能力，實(shí)行分級(jí)評(píng)價(jià)、管理制度。l

每月對(duì)問題報(bào)告進(jìn)行抽查，針對(duì)問題

報(bào)告進(jìn)行講解、評(píng)價(jià)和分析，不斷提

高業(yè)務(wù)綜合能力。l

每季度對(duì)住院醫(yī)師綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，

并實(shí)行分級(jí)管理，與績效掛鉤。對(duì)策實(shí)施措施四：

利用信息化管理手段，對(duì)即將超時(shí)報(bào)告作出反饋，及時(shí)處理，避免延時(shí)。l

利用技師、登記員工作站，分別對(duì)12:00、17:00兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行搜索并公 超時(shí)限微信群布，對(duì)即將超時(shí)圖像、報(bào)告做出反饋，及時(shí)處理，避免延時(shí)。l

建立

“超時(shí)限報(bào)告微信群”，對(duì)超時(shí)限報(bào)告例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、原因分析和上報(bào)，責(zé)任到每個(gè)醫(yī)師、技師。備注：20XX.10全月上班將樣本量剔除實(shí)施后查檢20XX.9月-2018.1月“24小時(shí)內(nèi)CT報(bào)告發(fā)放達(dá)標(biāo)率”效果顯著。目

標(biāo)

值備注：20XX.10全月上班將樣本量剔除重新修訂報(bào)告書寫及審核制度改善前報(bào)告書寫流程圖 改善后報(bào)告書寫流程圖改進(jìn)執(zhí)行l(wèi)

《2018年醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理》目標(biāo)值

98%

以上。l

2018年1-6月目標(biāo)達(dá)標(biāo)率效果穩(wěn)