兒科一新生兒黃疸

兒科學PEDIATRICS新生兒黃疸Neonataljaundice第一頁，共三十七頁。目錄定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療第二頁，共三十七頁。黃疸是由于血清中膽紅素升高、積聚致使皮膚或其他器官黃染的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。第三頁，共三十七頁。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；局部高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。第四頁，共三十七頁。正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白第五頁，共三十七頁。膽紅素的來源〔成人vs新生兒〕成人每日生成膽紅素3.8mg/kg

新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細胞血紅蛋白（75%）

骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞肝、脾、骨髓第六頁，共三十七頁。聯(lián)結(jié)的膽紅素〔UCB-白蛋白〕不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運輸〔成人vs新生兒〕膽紅素-白蛋白復合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇第七頁，共三十七頁。新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶〔UDPGT〕含量↓,活性↓出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄〔成人vs新生兒〕CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）第八頁，共三十七頁。腸道內(nèi)CB被復原成糞膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)〔成人vs新生兒〕門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎糞膽原糞便排出腸道第九頁，共三十七頁。膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點導致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。

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饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。

新生兒膽紅素代謝特點第十頁，共三十七頁。新生兒黃疸分類第十一頁，共三十七頁。病理性黃疸原因膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

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臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致第十二頁，共三十七頁。診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合病理性黃疸生理性黃疸第十三頁，共三十七頁。新生兒黃疸的鑒別診斷第十四頁，共三十七頁。新生兒黃疸的鑒別診斷病名開始時間持續(xù)時間血清膽紅素黃疸類型臨床特征G-6-PD缺乏2-4天1-2周或

更長非結(jié)合膽紅素增高為主溶血性貧血，常有發(fā)病誘因新生兒

肝炎數(shù)日～數(shù)周4周或

更長結(jié)合膽紅素增高為主阻塞性及肝細胞性黃疸和大便顏色有動態(tài)變化，GPT升高，激素可退黃先天性膽道梗阻1～3周持續(xù)升

高不退結(jié)合膽紅素增高阻塞性及肝細胞性早期一般情況良好晚期發(fā)生膽汁性肝硬化第十五頁，共三十七頁。新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病

未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血腦屏障，造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥第十六頁，共三十七頁。病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯〔核黃疸〕鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯，可導致神經(jīng)元壞死第十七頁，共三十七頁。發(fā)生機理游離膽紅素梯度血-腦屏障的功能狀態(tài)膽紅素的細胞毒性神經(jīng)元的易感性第十八頁，共三十七頁。急性膽紅素腦?。荷髷?shù)周內(nèi)膽紅素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害核黃疸：膽紅素所致的慢性和永久性中樞神經(jīng)損害暫時性腦?。耗懠t素引起的可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)為隨膽紅素升高逐漸出現(xiàn)嗜睡、反響低下，但隨治療后膽紅素降低而病癥消失。第十九頁，共三十七頁。臨床分期第二十頁，共三十七頁。黃疸的治療光照療法〔光療〕是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療換血療法其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等第二十一頁，共三十七頁。光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮淺薄層組織，皮膚黃疸消退并不說明血清UCB正常;第二十二頁，共三十七頁。第二十三頁，共三十七頁。指征血清總膽紅素

一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學者主張對ELBW生后即進行預(yù)防性光療

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應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定第二十四頁，共三十七頁。國內(nèi)標準第二十五頁，共三十七頁。第二十六頁，共三十七頁。副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹；藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃素減少；血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L，皮膚青銅癥；光療時應(yīng)適當補充水分及鈣劑。第二十七頁，共三十七頁。藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值。第二十八頁，共三十七頁。肝酶誘導劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入。第二十九頁，共三十七頁。換血療法

作用換出局部血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。第三十頁，共三十七頁。指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L者?？偰懠t素已到達342μmol/L〔20mg/dl〕者。已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者，不管血清膽紅素水平上下。

※大局部Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當放寬指征;第三十一頁，共三十七頁。換血療法

方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血漿和O型紅細胞的混合血2.抗A或抗B效價不高的O型血3.患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

第三十二頁，共三十七頁。方法—換血量一般為患兒血量的2倍〔約150～180ml/kg〕。換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。

方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進行換血。動、靜脈同步換血。第三十三頁，共三十七頁。第三十四頁，共三十七頁。病例討論患兒，男，生后23小時，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染8小時入院，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時無窒息缺氧，其母有胎膜早破16小時，羊水有異味，產(chǎn)前有低熱，CRP25mg/L，血型O型。患兒查體：前囟平軟，心肺無異常體征，四肢肌張力正常，哭聲、反響可，覓食、吸吮尚可，血型A型，血