執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程筆記重點總結(jié)

風濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病理生理：SLE是一個彌漫性的血管炎，導致血管遠端組織缺血。

臨床表現(xiàn)：面部環(huán)形紅斑，身上盤形紅斑。侵犯關節(jié)無關節(jié)破壞，類風濕有關節(jié)破壞。

侵犯心臟會有Libman-Saxk心內(nèi)膜炎侵犯腎臟會有尿蛋白陽性

侵犯血液：會有三系減少，紅白血小板減少。

特殊表現(xiàn)：抗磷脂抗體綜合征會引起血栓形成、流產(chǎn)、血小板減少。

檢查：抗dsDNA抗體：升高反應狼瘡腎炎，升高反應疾病處在活動期。病情緩解可以下降

記憶；活d腎d

抗sm抗體：特異性最高的抗體（只有SLE有）不能反應疾病活動期。記憶：都有S

抗核抗體：篩查記憶：篩核桃

抗RNP抗體：狼瘡合并了雷諾綜現(xiàn)象有關（冰冷的手接觸溫水手會痛缺氧稱雷諾現(xiàn)

象）抗RNP抗體增多會引起血管收縮出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。

抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物會引起流產(chǎn)類風濕抗體是：抗環(huán)瓜安抗體

診斷SLE最有價值的檢查;皮膚狼瘡帶檢查

血沉和c-反應蛋白是炎癥指標，不論哪方面炎癥處在活動期都會升高。如果疾病處在

活動期的時候可能會消耗補體C3C43會下降。疾病活動期血小板會升高。

治療：首選糖皮質(zhì)激素（潑尼松）無效時選;環(huán)磷酰胺孕婦首選：綠奎

SLE背景用藥和基礎用藥首選綠奎。有狼瘡腎炎時環(huán)磷酰胺首選。

強直性脊柱炎

病因：考慮跟遺傳基因有關系：HLA-B27題目見到HLA-B27考慮診斷強制性脊柱炎

病生學：能骼關節(jié)病變疼痛由下而上發(fā)展表現(xiàn)有：中軸型（從舐骼關節(jié)開始病變主要

表現(xiàn)為腰舐痛）和周圍型（從股骨開始疼主要表現(xiàn)大關節(jié)疼）

主要的病理學改變；附著點的炎癥

類風濕：滑膜炎骨關節(jié)炎：關節(jié)軟骨病變強柱：附著點的炎癥SLE；血管炎

體征：早期就可以能骼關節(jié)壓痛。X線可見：“竹節(jié)”樣改變

檢查：影響學檢查最重要：首選撕骼關節(jié)CT,次選X線血：HLA-B27檢查不選

枕墻距＞0考慮強直性脊柱炎

診斷：“4字”實驗陽性：強直性脊柱炎、髓關節(jié)結(jié)核“竹節(jié)”樣改變HLA-B27陽性

能骼關節(jié)壓痛首選舐骼關節(jié)CT次選X線

治療：自身免疫性疾病首選：非留體消炎藥

,中軸型（下腰痛）首選：阿司匹林如果有眼睛病變選：糖皮質(zhì)激素

強直性脊柱父

、外周型

（大關節(jié)痛）首選：柳氮黃毗咤記憶外周種的都是柳樹

腰膝踝為主

痛風

病因：機體的代謝障礙免疫性疾?。ㄑ蛩嵘叱恋碓诘谝徽苤宏P節(jié)）

臨床表現(xiàn)：第一哲趾關節(jié)紅腫熱痛最常見第一哲趾關節(jié)其他關節(jié)液可以

檢查：首選：血尿酸最有意義的：關節(jié)液及疼風石的活檢

夕急性發(fā)作期（止痛）非幽體消炎藥：阿司匹林、秋水仙堿

痛風治療?

%,減少生成（抑制尿素生成）：別喋吟醇減少點醇少喝酒

慢性期（降低血尿酸（

%曾加排泄：苯澳馬隆、丙磺舒排長隆買磺舒

腎結(jié)石禁用；苯澳馬隆、丙磺舒

骨關節(jié)炎

關節(jié)軟骨退化性病變可伴有晨僵＜30分鐘。類風濕晨僵＞1小時?？梢娤リP節(jié)彈響

好發(fā)于：膝、髏關節(jié)遠端指間關節(jié)

臨床表現(xiàn)：主要是關節(jié)軟骨磨損導致疼痛以大關節(jié)膝關節(jié)，鼓關節(jié)遠端指間關節(jié)為主

晨僵＜30分鐘

治療：急性期止痛首選：對乙酰氨基酚改善病情藥：氨基葡萄糖透明質(zhì)酸

類風濕關節(jié)炎

病因：滑膜炎是CD4-T細胞增多四肢對稱的小關節(jié)炎癥以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)。

碗關節(jié)肘關節(jié)發(fā)病最常見

近端指間關節(jié)：類風濕關節(jié)炎

遠端指間關節(jié)：骨關節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：關節(jié)疼痛是最早的癥狀經(jīng)常累及四肢對稱小關節(jié)晨僵＞1小時是類風濕主要

表現(xiàn)。

關節(jié)外表現(xiàn)：①類風濕結(jié)節(jié)（皮下結(jié)節(jié)）：提示疾病處于活動期

②塵肺合并類風濕：肺會出現(xiàn)大量結(jié)節(jié)稱：Caplan綜合征

③血液系統(tǒng)：中性粒細胞減少脾大稱Felty綜合征

檢查：最有意義的關節(jié)的X線

X線表現(xiàn)：I期：組織腫脹，骨質(zhì)疏松II期：關節(jié)間隙變窄

山期：蟲蝕樣改變IV期：關節(jié)融合，骨性強直

記憶：一疏二窄三蟲四直

類風濕因子（RF）60%-70%陽性（正常人也可以出現(xiàn)升高）類風濕因子陽性提示類風

濕并不能確診

RF升高還見于：SLE強直

類風濕具有確診的血壓檢查：抗環(huán)瓜氨抗體（CCP抗體）

類風濕診斷中：乂線＞抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP抗體）＞類風濕因子（RF主要類型IgM型）

關節(jié)畸形不是類風濕的診斷標準

治療：

夕急性發(fā)作期：首選非留體消炎藥阿司匹林口引味美辛

類風濕關節(jié)炎（

、穩(wěn)定期（改變病情藥）：甲氨蝶吟來氟米特（慢性抗風濕藥）

最后無效時手術治療，關節(jié)置換術

各風濕病的治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：首選：糖皮質(zhì)激素無效或有腎損害時加用免疫抑制：環(huán)磷酰胺

（只有系統(tǒng)性紅斑狼瘡選糖皮質(zhì)激素）

,急性期：阿司匹林

類風濕性關節(jié)炎（

、改變病情藥：甲氨碟靈記憶：甲類

V中軸型（下腰痛）首選：阿司匹林如果有眼睛病變選：糖皮質(zhì)激素

強直性脊柱炎＜

“外周型（大關節(jié)痛）首選：柳氮黃毗咤記憶外周種的都是柳樹

腰膝踝為主

?急性發(fā)作期：首選非留體消炎藥阿司匹林口引味美辛

類風濕關節(jié)炎〈

7穩(wěn)定期（改變病情藥）：甲氨蝶吟來氟米特（慢性抗風濕藥）

,急性發(fā)作期（止痛）非幽體消炎藥：阿司匹林、秋水仙堿

痛風治

\夕減少生成（抑制尿素生成）：別喋吟醇減少點醇少喝酒

"慢性期（降低血尿酸（

.曾加排泄：苯澳馬隆、丙磺舒排長隆買磺舒

夕急性發(fā)作期：對乙酰氨基酚

骨關節(jié)炎治療（

、改善病情藥物：氨基葡萄糖透明質(zhì)酸

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：血管炎，雌激素升高，引起的自身免疫性疾病

類風濕關節(jié)炎：滑膜炎引起的自身免疫性疾病

風濕熱：是感染溶血性鏈球菌引起的自身免疫性疾病

痛風：血尿酸代謝異常引起的自身免疫性疾病

強制性脊柱炎：遺傳有關的自身免疫性疾病

消化系統(tǒng)

食管疾病

胃體和胃底主要是壁細胞，壁細胞主要分泌鹽酸（HCL）鹽酸殺滅細菌所以不會得胃炎。

胃壁有一層粘液碳酸氫鹽屏障防止胃壁不受損失。食管下段有食管下段括約肌，防止胃酸反

流，胃下有幽門括約肌。

食管下段括約肌松弛導致胃的食物反流到食管了稱胃食管反流，食管胃屏障導致食管被腐蝕。

胃食管反流?。?/p>

病因：胃食管下括約肌松弛，腹內(nèi)壓增高，鈣離子拮抗劑（肌肉就不收縮了）胃排空障礙

胃食管反流病和幽門螺旋桿菌無關。夜間分泌過多無關

表現(xiàn)：反酸、燒心、燒灼感是胃食管反流病的典型癥狀。燒心反流一般發(fā)生在餐后1小時出

現(xiàn)，臥位、彎腰腹壓增大可加重。食管外癥狀：咽喉可有異物感、吸入性肺炎

檢查：所有的上消化道疾病檢查：胃鏡+活檢早期胃鏡可正常。如果胃鏡陰性就做

24小時食管PH值檢測I

診斷胃食管酸反流檢查首選：24小時PH值監(jiān)測

診斷反酸性食管炎首選：胃鏡+活檢

治療：促進胃排空藥物（多潘立酮）降鹽酸首選奧美拉哇（抑酸效果最好）H2受體阻

滯劑法莫替丁雷尼替?。ㄒ炙崛酰?/p>

并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥：上消化道出血

食管鱗狀上皮為主被胃酸長期腐蝕以后變成柱狀上皮容易得腺癌稱Barrett食管：

是胃食管腺癌的主要癌前病變，這樣的病人一定要最胃鏡隨訪。食管癌以鱗癌多見，

Barrett食管：腺癌多見。不會出現(xiàn)胃癌

食管癌

好發(fā)部位：中段〉上段〉下段以鱗癌多見

病理：胸上段：胸廓入口一主動脈弓

胸中段：主動脈弓一肺下靜脈最常見

胸下段：肺下靜脈一幽門

病理類型：髓質(zhì)型、縮窄、硬化型、潰瘍型、蕈傘型。

食管癌最早出現(xiàn)梗阻癥狀的是：潰瘍型（外生長）

食管癌最晚出現(xiàn)梗阻癥狀的是：縮窄型（內(nèi)生長）環(huán)形狹窄

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

表現(xiàn)：早期：進食、梗咽感、胸骨后的針刺樣疼痛

晚期：進行性吞咽困難（典型癥狀）

檢查：最有價值最有意義的：胃鏡+活檢食管癌首選檢查：鎖餐造影。

造影檢查早期：局限性改變晚期：胃粘膜皺裳紊亂，僵硬，造影劑中斷

篩查首選：食管拉網(wǎng)實驗

鑒別診斷：賁門失遲緩征：年輕人好發(fā)，食管下段括約肌松弛不了，鋼劑檢查呈鳥嘴征

胃底食管靜脈曲張：領劑檢查呈蟲蝕樣、串珠樣、蚯蚓樣改變。銀劑檢查菊花樣

改變

治療：早期最有效的治療：手術治療

手術指征：食管上段＜3cm

食管中斷V4cm

食管下段＜5cm

如果腫瘤太大選擇姑息性手術，如果患者存在手術禁忌癥（嚴重心肺問題）首選放療

改善生活治療首選：胃造瘦

賀：III期食管癌、無遠處轉(zhuǎn)移，距門齒＞25cm手術治療

食管癌、有遠處轉(zhuǎn)移，距門齒＜25cm放療

胃炎

急性胃炎（急性胃黏膜病變）（應激性潰瘍）

病因：最常見非幽體抗炎藥：阿司匹林、吧味美辛不是幽門螺旋桿菌感染

非留體抗炎藥會抑制過氧化物酶（P0X-1和POX-2）P0X-1會導致前列腺素I前列腺

素是保護胃黏的，所以會引起急性胃炎。抑制P0X-2抗炎

表現(xiàn)：嘔血、黑便5毫升

檢查：胃鏡+活檢如果患者服的是強酸和強堿（碳酸氫鈉、濃硫酸）禁止做胃鏡

治療：首選奧美拉嗖

應急潰瘍：Curling潰瘍：嚴重燒傷所致的潰瘍。嚴重燒傷機體缺血胃和腸道的血管會收縮

把血擠到腦和腎。胃缺血會引起潰瘍

Cushing潰瘍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的潰瘍。腦出血會引起胃黏膜缺血

慢性胃炎

病因：最常見的是幽門螺旋桿菌感染（HP）自身免疫因素

表現(xiàn)：無特異性

分型：幽門螺旋桿菌最主要存在于胃竇部，所以好發(fā)部位：胃竇、胃小彎。

名稱自身免疫性胃炎（A型胃炎）慢性萎縮性胃炎（B型胃炎）

累及部位胃底、胃體（自身抗體殺滅壁細E月B賣

胞導致壁細胞明顯減少）

病因自身免疫抗體導致（壁細胞抗幽門螺旋桿菌感染多見

體）

鹽酸明顯減少（壁細胞分泌鹽酸）正?；蜉p度減少

內(nèi)因子明顯減少正常

壁細胞主要釋放鹽酸，所以A型胃炎鹽酸明顯降低。B型胃炎：正?；蛏倭繙p少

壁細胞還釋放內(nèi)因子，A型胃炎內(nèi)因子減少，維生素B12（外因子）到胃里沒內(nèi)因子保護被

鹽酸殺死，會引起巨幼紅細胞性貧血（惡性貧血）。病變在胃竇不會引

起貧血

檢查：A型胃炎檢查：血中壁細胞抗體

B型胃炎檢查：查胃鏡+活檢胃鏡可見：粘膜皺裳稀疏、血管透見

急性發(fā)作期（活動期）；中性粒細胞為主。穩(wěn)定期;淋巴細胞，漿細胞為主

HP測定：侵入性：快速尿素酶實驗（要做胃鏡）HP培養(yǎng)（用于科研不選）

胃黏膜組織切片（金標準）

非侵入性：C13C14尿素呼氣實驗

血清學檢查（抗體檢查）：曾經(jīng)感染過

第一次做首選：快速尿素酶實驗。治療后復查：C13C14尿素酶實驗

治療：A型：首選糖皮質(zhì)激素

B型;三聯(lián)或四聯(lián)質(zhì)子泵抑制劑和/或泌劑+2種抗生素

質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉陛）、泌劑（枸椽酸祕鉀）

抗生素（克拉霉素、甲硝嗖、阿莫西林）

淺表性胃炎一慢性萎縮性胃炎一腸化生一非典型增生一胃癌

輕度非典型增生胃鏡隨訪重度：胃鏡下粘膜切除重度+淋巴結(jié)：開腹手術

腸上皮化生：幽門螺旋桿菌治療不典型增生：胃鏡下粘膜切除術

消化性潰瘍

胃有胃黏膜保護不會得潰瘍，胃酸流到十二指腸與十二指腸開口處的膽汁和胰液綜合很少的

潰瘍，十二指腸球部無保護，容易得潰瘍。

胃潰瘍病因;：HP感染腐蝕胃黏膜多見胃竇、胃小彎

十二指腸潰瘍病因：鹽酸和胃蛋白酶侵襲球部跟胃酸分泌過多有關

消化性潰瘍主要病因:HP和鹽酸

表現(xiàn)：胃潰瘍：進食一疼痛一緩解進食疼

十二指腸潰瘍：疼痛一進食一緩解饑餓痛夜間痛

胃潰瘍十二指腸潰瘍

年齡中老年人青年人（與精神緊張有關系）

部位胃竇、胃小彎胃角球前壁

癌癌變不癌變

特殊潰瘍：復合型潰瘍：胃和十二指腸均有活動性潰瘍，幽夢梗阻發(fā)生率高

幽門管潰瘍：易出現(xiàn)梗阻，嘔吐大量宿舍，手術絕對適應癥

球后潰瘍：十二指腸的降部、水平部潰瘍。鎖劑不容易附著，看不到、內(nèi)鏡治療

無效容易出血腹痛后壁放射OlddS堵上會引起黃疸和胰腺

炎

巨大潰瘍：直徑大于2cm常有非番體服用史，老年人多見

并發(fā)癥;①出血；消化性潰瘍最常見的是出血

5ml—糞便隱血實驗陽性

50ml—黑便

250ml-嘔血

600ml-神志不清

1000ml—休克

潰瘍出血治療：首選奧美拉噗，如果不行;介入胃鏡下止血

②穿孔;胃穿孔和十二指腸穿孔

胃穿孔最常見：胃小彎、胃竇十二指腸：球前壁穿孔球前出血球后

胃穿孔體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）腸鳴音減弱麻痹性腸梗阻

肝肺濁音界消失、檢查首選立位X線見隔下游離氣體

治療;早期穿孔修補術晚期;胃大切

③梗阻;幽門梗阻;嘔吐大量宿食，體征;振水音實驗室檢查：低鉀低氯性堿中毒確診胃鏡

幽門梗死首選手術手術前應高滲鹽水洗胃

④癌變：胃潰瘍癌變十二指腸潰瘍不癌變

手術：胃：畢I式手術十二指腸潰瘍;畢II式手術

手術并發(fā)癥：①出血：2-4小時：術中止血不徹底、結(jié)扎線脫落

4-6天：吻合口粘膜脫落吻合口漏

20天：術后感染

②術后梗阻：輸出神梗阻：嘔吐食物和膽汁

慢性輸入神梗阻：嘔吐大量膽汁不含食物

急性輸入神梗阻：嘔吐食物不含膽汁

③傾倒綜合征：早期傾倒綜合征：餐后30分鐘。畢II手術幽門無括約肌吃的

食物直接進入小腸會導致腸液大量分泌（腸液就是來自血液）

會導致血液減少，低血壓、低血容量。血液明顯減少黑蒙

晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時餐后胰島素增多消退慢

④營養(yǎng)并發(fā)癥巨幼細胞貧血

⑤殘胃癌：術后5年容易發(fā)生

⑥堿性反流?。荒懼轿咐锩嫘纬蓧A性的多了就會反流

三聯(lián)征：嘔吐腹痛不緩解、胸骨后燒灼感、體重下降

治療：Roux—en—Y吻合

一、迷走神經(jīng)干切斷術（會引起嚴重的腹腔功能障礙、已經(jīng)不手術了）

二、選擇性迷走神經(jīng)切斷術：保留肝膽支和腹腔支但是把鴉爪支切了會引起胃儲留，術后

要加幽門成形術

三、高選米走神經(jīng)切斷術：保留鴉爪支

胃癌

病因：可能于幽門螺旋桿菌感染有關（HP駐扎在幽門發(fā)病部位多見于：胃竇、胃小彎側(cè)）

臨床表現(xiàn)：

胃分為四層（黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層）

早期胃癌：局限在粘膜層和粘膜下層的不論有無轉(zhuǎn)移都是早期胃癌

微小胃癌：小于等于5mm的胃癌

小胃癌：小于等于10毫米的胃癌

晚期胃癌：皮革胃

分型：早期：I型：隆起型II期：表淺型

晚期：分別四型：1型息肉型II型潰瘍局限型川型潰瘍侵潤型IV彌漫型

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

腫瘤在胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位:幽門上淋巴結(jié)腫瘤在大彎側(cè)轉(zhuǎn)移部位：幽門下淋巴結(jié)

腫瘤在大彎側(cè)上部：胰脾淋巴結(jié)腫瘤在小彎側(cè)上部:腹腔淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：胃癌種植到雙側(cè)卵巢稱庫肯博格瘤（Krurernbueg瘤）

檢查：

最有價值的、最有意義的、明確診斷的檢查：胃鏡加活檢。

首選的檢查：X線釧餐

治療：

最好、最有效的方法：早期手術切除。（切除距腫瘤邊緣5cm如果切到十二指腸了切3cm）

胃癌穿孔、出血、梗阻有嚴重并發(fā)癥的時候做姑息性切除

如果有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹水禁忌手術，首選放療

肝硬化

解剖和生理

組成肝臟最基本的結(jié)構(gòu)是肝小葉。第一肝門包括：膽囊管、肝總管、肝動脈、門靜脈。

第二肝門：肝靜脈腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈

病因：

我國肝硬化最常見的病因是：乙肝肝硬化。

外國肝硬化最常見的病因是：酒精性肝硬化

由于乙肝肝炎的破壞肝臟肝小葉變成假小葉就是肝硬化。

臨床表現(xiàn)：

肝功能下降表現(xiàn)：肝病面容雌激素升高（肝掌、蜘蛛志）合成功能降低（白蛋白下降、

凝血因子減少）黃疸

門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大和脾亢、腹水、側(cè)枝循環(huán)開放

肝功能下降：肝病面容（面色灰暗）雌激素升高（卵巢和睪丸產(chǎn)生雌激素，肝臟是滅活雌

激素的肝硬化肝功能不好雌激素水平升高）雌激素可以使末梢血管擴張形成肝掌、蜘蛛志（僅

出現(xiàn)在上腔靜脈的回流區(qū)頭、面、頸、上肢、胸部）。肝臟有合成功能:可以合成白蛋白和凝

血因子，肝功能損傷白蛋白下降、出血。肝掌還可以處理膽紅素，膽紅素升高形成黃疸。

由于假小葉形成門靜脈受賭，門靜脈壓力升高稱門靜脈高壓。門靜脈高壓脾靜脈淤血導致脾

腫大，脾功能亢進。腸系膜上靜脈淤血形成腹水。胃底靜脈直接匯入下腔靜脈，胃底靜脈和

門靜脈還一個側(cè)枝循環(huán)，門靜脈壓力升高時，側(cè)枝循環(huán)打開導致胃底食管靜脈曲張。門靜脈

和四個地方都有廁枝循環(huán)：食管胃底靜脈，痔靜脈、腹壁靜脈、腹膜后靜脈。

檢查：

肝功能下降：轉(zhuǎn)氨酶升高：谷丙（ACT）、谷草（AST）升高，如果肝細胞大量壞死的時候

谷草（AST）升高為主。

白蛋白合成降低導致水腫

反映肝臟纖維化的指標：血清川型和IV前膠原態(tài)、透明脂算、板成素（小三小四穿著透明

的衣服住在板層樓里照顧一個的肝纖維化的病人。

最有價值的檢查是：穿刺活檢（假小葉形成）

并發(fā)癥：

肝硬化最常見的并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張導致的上消化道大出血

肝硬化最嚴重的并發(fā)癥：肝性腦病

自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱+腹膜刺激征）

原發(fā)性肝癌（AFP升高+肝臟進行性腫大）

肝肺綜合征：肝硬化+氧分壓降低肺部疾病

肝腎綜合征：肝硬化+少尿+血肌酎升高

治療

原發(fā)病治療：：腹水：只要有腹水都有低甲低氯性堿中毒首選保甲型利尿劑：螺內(nèi)酯

腹水沒治好的選介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術（TIPS）

并發(fā)癥治療：上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎（抗生素首選頭抱三代和唾諾酮）、肝性腦病

門靜脈高壓

門靜脈是由脾靜脈（20%）和腸系膜上靜脈（80%）構(gòu)成

肝臟的血流是由肝動脈和門靜脈構(gòu)成，門靜脈占血流（75%）肝動脈占血流（25%）

門靜脈的交通支有四支：食管胃底靜脈痔靜脈腹壁靜脈腹膜后靜脈

病因：

肝前型（門靜脈血栓）肝內(nèi)型最常見（肝硬化假小葉壓迫）肝后型肝（靜脈血栓）

門靜脈高壓最長的病因是：乙肝肝硬化導致的

臨床表現(xiàn)

脾靜脈充血：脾大、脾功能亢進（三系減少）

腸系膜上靜脈充血：腹水。毛細血管的靜水壓升高肝臟滅活減少導致：繼發(fā)性抗利尿激素

增高，繼發(fā)性醛固酮增多，淋巴回流障礙，白蛋白減少

門脈高壓最有意義的體征是：廁枝循環(huán)建立

檢查：

血常規(guī)：脾亢導致三系減少

腹水穿刺活檢：漏出液（都是小于號）和滲出液（都是大于號）

胃鏡：食管靜脈曲張（蟲食樣改變，串珠樣改變，菊花樣改變，串珠樣改變）

治療：

主要治療是：預防和控制胃底食管靜脈曲張破裂大出血：=

保守治療：垂體后葉素（高血壓，冠心病患者禁用收縮血管血壓增高誘發(fā)冠心病）

生長抑素（可以用于高血壓和冠心病的患者）

介入治療：三腔兩囊管壓迫胃鏡下止血

手術治療：斷流術的和門腔靜脈分流術，脾腎靜脈分流術

斷流術需要截斷的血管：胃后靜脈、冠狀靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈

門腔靜脈分流術效果最好，但肝性腦病的發(fā)病率最高

脾腎靜脈分離術：脾靜脈過細禁止做這個手術

肝性腦病

人進食蛋白質(zhì)后在腸道被分解形成氨氣，一部分排出，另一部分被腸道吸收進入肝臟，在肝

臟中被分解成尿素排出體外。當肝硬化時肝硬化功能下降氨氣不能被分解所以氨氣入血，通

過血腦屏障影響大腦代謝形成肝性腦病。

病因：

堿性一低鉀低氯性堿中毒，堿性可以增加氨氣的吸收引起肝性腦病，代謝性酸中毒不會引起

利尿劑可以導致低鉀，引起堿中毒

高蛋白飲食：可以使氨氣產(chǎn)生過多

上消化道大出血：上消化道出血導致腦部血液減少引起肝性腦病

便秘：便秘可以增加氨氣吸收

感染：感染導致蛋白質(zhì)腐敗氨氣產(chǎn)生增加

地西泮：加重肝性腦病

臨床表現(xiàn)：

0期：潛伏期，正常，智力測試可以診斷

1期：前驅(qū)期，性格改變，腦電圖正常，撲翼樣震顫

2期：昏迷前期，意識錯亂，腦電圖異常，撲翼樣震顫

3期：昏睡期，能喚醒，撲翼樣震顫

4期：昏迷期，喚不醒

檢查：

查血氨t

腦電圖三2期就異常

治療：

減少氨形成：禁用肥皂水灌腸

可以用酸性灌腸（乳果糖、稀醋酸）

低蛋白飲食，禁止高蛋白飲食

促進氨排出：L-鳥氨酸L天冬氨酸

調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸（作用糾正氨基酸不平衡、減少假神經(jīng)遞質(zhì)的生成）、氟馬西尼

最有效的治療：肝移植

肝膿腫

病因：

最常見的病因：膽道的逆行感染（大腸埃希菌多見）

大腸桿菌和金葡菌引起的稱細菌性肝膿腫

血液循環(huán)感染最常見的細菌是金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：

寒戰(zhàn)高熱+肝區(qū)疼痛，體征：肝區(qū)叩擊痛陽性

檢查：

首選檢查：腹部B超（發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)

治療：

①首選抗生素治療：膿腫<2cm（三代頭抱和唾諾酮）最主要的治療

②單個較大的膿腫（》2cm）穿刺引流

肝膿腫鑒別診斷：

細菌性肝膿腫：起病急驟，多發(fā)病灶，穿刺灰白色膿液

阿米巴肝膿腫：起病慢，單發(fā)病灶，穿刺咖啡色膿液，無臭味

肝癌

病因：

肝炎肝硬化肝癌（最常見乙肝后肝硬化）黃曲霉素（霉變的東西）

病理：

組織分型：肝細胞（肝細胞內(nèi)有甲胎蛋白）、膽管細胞癌、混合細胞癌

大體分型：塊狀型：大于5—10cm大于10cm稱巨塊型。結(jié)節(jié)型：小于5cm小于3cm稱

小肝癌（記憶：你是我的心你是我的肝，你是我生命的四分之三）

肝癌轉(zhuǎn)移：

門靜脈占肝血流的75%,肝癌最常見的轉(zhuǎn)移是：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。沿著門靜脈轉(zhuǎn)移

肝外轉(zhuǎn)移最常見的是：肺原發(fā)性肝癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是：肝門淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

早期：腹部隱痛，肝區(qū)隱痛。晚期：肝臟進行性腫大

體征：肝大，觸診肝臟表面凹凸不平

檢查：

肝癌首選的檢查是：B超最有價值的檢查是：增強ct確診檢查：穿刺+活檢

篩查首選B超或AFPAFP>200時間超過8周AFB>800超過4周可診斷肝癌。

繼發(fā)性肝癌AFP不升高

肝癌和肝血管瘤鑒別首選檢查：MRI肝癌定位檢查首選：CT肝動脈造影

治療：

手術治療是早期肝臟最好的方法。（肝內(nèi)腫瘤直徑小于5cm可有切除）

肝內(nèi)腫瘤直徑大于5cm不能除（肝外生長可以切除）經(jīng)股動脈穿刺肝動脈局部化療

肝癌原則上不用全身化療。放療（黃疸、腹水、轉(zhuǎn)移肝功能差都不能用）

膽囊疾病

肝外膽管：左肝管和右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管直徑約0.4Q6cm

長約3cm

膽囊解剖：膽囊頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋（膽囊結(jié)石容易卡）

膽囊三角：是指由膽囊管、肝總管和肝臟下緣構(gòu)成的三角形區(qū)域（Calot三角）。

膽囊動脈常于膽囊三角內(nèi)起自肝右動脈。

膽總管：肝總管和膽囊管構(gòu)成膽總管，膽總管分四段（膽總管上段、十二指腸后段、胰腺段、

壁內(nèi)段）膽總管長約7-9cm,直徑0.4-0.8cm（直徑＞lcm稱膽總管增粗）

膽道檢查：

所有膽道系統(tǒng)首選的檢查是：B超膽總管下段檢查：首選CT

經(jīng)皮穿刺肝膽管造影術（PTCD）：當結(jié)石在肝臟內(nèi)B超看不到首選PTCD,適用于肝內(nèi)結(jié)石

并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥膽汁漏引起的腹膜炎

逆行性胰膽管造影術（ERCP）：適應癥：肝外膽管結(jié)石，并發(fā)癥：容易誘發(fā)急性胰腺炎。膽

囊炎

膽囊結(jié)石

病因：膽囊有儲存功能和濃縮功能

臨床表現(xiàn)：

①無癥狀結(jié)石，靜止結(jié)石②有癥狀結(jié)石③右上腹陣發(fā)性絞痛（膽囊疾病向右肩部放射，向

左肩部放射的是冠心?。┠懩医Y(jié)石最常見的致病菌：大腸埃希菌

檢查：

首選B超檢查，膽囊內(nèi)有強回聲團，隨體位改變而移動，后半聲影。

墨菲征陽性提示膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石與腎結(jié)石鑒別首選：X線。腎結(jié)石在后方

治療：

保守治療：隨訪觀察

手術治療：手術適應癥：①膽囊結(jié)石直徑》2-3cm②膽囊息肉直徑＞lcm③慢性膽囊炎膽

囊壁的厚度23mm。④膽囊壁鈣化、瓷性膽囊⑤膽囊造影不顯影⑥合并糖尿病

急性膽囊炎

病因：膽囊結(jié)石堵在遠端引起膽囊炎

致病菌：急性膽囊炎大腸埃希菌最常見。

并發(fā)癥：結(jié)石性壞疽性膽囊炎（最嚴重的并發(fā)癥）

肝外膽管結(jié)石

紅細胞衰老之后被脾臟吞噬掉，在脾臟生成非結(jié)合膽紅素由脾靜脈進入肝臟形成結(jié)合性膽紅

素，經(jīng)左右肝管進去腸道形成糞膽素。糞便的黃色來自脾臟

臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸（夏柯式三聯(lián)征Charcot三聯(lián)征）膽總管下段梗

阻膽汁溜不出去，經(jīng)肝靜脈往上流入血引起黃疸。

急性膽囊炎、急性膽囊結(jié)石：無黃疸。膽總管結(jié)石、膽管炎：有黃疸

檢查：

檢查首選：B超

治療：

切開、取石、T管引流（2周拔管）

急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）

表現(xiàn)：

右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)和高熱、血壓下降、精神障礙稱：雷諾五聯(lián)征（Reynolds征）

AOSC診斷：

夏柯三聯(lián)征+休克和神經(jīng)癥狀或者：夏柯三聯(lián)征加（脈搏＞120次/分、體溫＞39℃或＜36℃,

WBC＞20X109）其中兩個也可診斷。

首選檢查：

B超

治療：

膽總管切開、取石、T管引流（并不是抗休克）

T管（2-3周拔出）正常每天引流200-300ml引流大于300ml考慮膽總管遠端梗阻

急性胰腺炎

解剖和生理：

胰腺分布：胰頭、胰體、胰尾

生理：胰腺主要作用消化蛋白質(zhì)。

胰腺分泌消化蛋白質(zhì)的酶稱胰蛋白酶原（最主要的），進入到腸道中與腸制活酶（腸激活酶）

結(jié)合生成有活性的胰蛋白酶消化蛋白質(zhì)。胰腺還分泌靡蛋白酶原，進入腸道遇到胰蛋白酶被

激活形成有活性的靡蛋白酶。激活胰蛋白酶原的是腸蛋白酶激活靡蛋白酶原的是胰蛋白酶

病因：

我國急性胰腺炎最常見的病因：膽石癥

外國急性胰腺炎最常見的病因：大量飲酒

暴飲暴食是急性胰腺炎的誘因

機制：

膽囊結(jié)石下降堵住胰腺和膽管的共同開口，胰液分泌不出來在胰腺內(nèi)大量堆積導致胰管破裂

大量胰蛋白酶原進入胰腺組織中，胰腺組織中有組織液把胰蛋白酶原激活導致胰腺自家消化。

彈力蛋白酶一血管中有，主要導致血管損傷的酶彈力蛋白酶

磷脂酶A-細胞中有，主要導致細胞損傷的磷脂酶A

脂肪酶f脂肪中有，脂肪被分解形成脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣導致血鈣降低!

胰舒血管素一使血管擴張，通透性增加

分型：

①急性出血性壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）出血是因為胰腺里面有彈力蛋白酶導致血管損傷

②急性水腫性胰腺炎（輕癥胰腺炎）

臨床表現(xiàn)：

突發(fā)左上腹或中上腹疼痛，持續(xù)性劇烈腹痛向腰背部放射，嘔吐后不緩解。胰液刺激腸道導

致麻痹性腸梗阻導致腹脹。無腹瀉

體征：出血滲出來導致臍周青紫：Cullen征兩側(cè)斜腹青紫：Grey-Turrer征

檢查:：實驗室檢查

首先升高的是血淀粉酶

血淀粉酶：3-12小時開始升高,6-8小時可測，24小時達高峰，4-5天降至正常

尿淀粉酶：24小時開始升高，48小時達高峰，1-2周恢復正常

血脂肪酶：24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天

腹腔穿刺一淀粉酶升高

血尿淀粉酶與疾病嚴重程度不成正比。血鈣與急性嚴重程度成正比＜1.75提示預后不良

影響學檢查

診斷急性胰腺炎首選的影像學檢查：B超

診斷急性胰腺炎最有價值最有意義的檢查是：腹部增強CT

診斷急性出血壞死性胰腺炎最有意義的檢查是：腹壁增強CT-腹穿淀粉酶一血淀粉酶（因

為淀粉酶與病情嚴重不成正比）

治療：

保守治療：首要最重要的治療基礎治療：禁食、胃腸減壓?？垢腥荆ㄈ^抱和喳諾酮）

解痙止痛首選：山點著堿、阿托品（抗膽堿藥，腹脹禁止用阿托品，阿托品能抑

制腸蠕動加重腹脹）。禁止用嗎啡嗎啡會導致奧的斯括約肌痙攣加重病情

抑制胰酶分泌的：奧曲肽抑制胰酶活性：抑酰酶

手術指征：①胰腺和周圍組織繼發(fā)感染②伴膽總管下段梗阻或膽道感染者③合并腸穿孔、

大出血或胰腺假性囊腫

手術方式：壞死組織清除+引流術、同時行胃造瘦、空腸造屢（腸內(nèi)營養(yǎng)）膽道引流術

并發(fā)癥：

急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是：休克

胰腺假性囊腫：腹部包塊+無發(fā)熱（胰液滲出，在周圍聚集被纖維組織包裹形成假性囊腫）

多在病程4周出現(xiàn)。治療：假性囊腫一般無需治療，如果有癥狀在形成6周

后手術切除

胰腺膿腫：腹部包塊+腹痛、高熱、中毒癥狀（胰腺周圍壞死繼發(fā)膿腫）多在病程2-3周出

現(xiàn)。治療：切開引流+抗生素抗感染

胰屢：急性胰腺炎導致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天稱胰屢，手術后淀粉酶升高

胰腺癌

病理：

胰腺癌發(fā)病率最高的是：胰頭癌。最常見的類型是：導管細胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主

臨床表現(xiàn)：

早期表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀：上腹痛、腹部隱痛

胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)：黃疸

胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)：腹痛+黃疸+消瘦

晚期表現(xiàn)：進行性黃疸

體征：右上腹可以觸到無痛性腫大的膽囊稱庫瓦濟埃征（Courvoisier征）腫大的膽囊+無痛

性表面光滑?？梢砸娪冢阂阮^癌、中下膽管癌、壺腹部癌

鑒別診斷：

膽管結(jié)石：上腹痛+黃疸+發(fā)熱（不是進行性黃疸）

/上段膽管癌（肝門部膽管癌）：進行性黃疸，無膽囊腫大

膽管癌《

、中下段膽管癌：進行性黃疸+無痛性腫大的膽囊

胰頭癌和膽管下段癌鑒別首選：腹部增強CT

檢查：

胰頭癌最有價值，首選的檢查：腹部CT

梗阻性黃疸：尿膽紅素（+）尿膽原（-）

治療：手術治療，胰頭切除術或膽管切除術，胰頭癌判斷侵潤程度，可切除性首選：CT

壺腹周圍癌

臨床表現(xiàn)：

黃疸：不會出現(xiàn)進行性黃疸，會出現(xiàn)波動性黃疸，黃疸稍有減退提示波動性黃疸

潰瘍型結(jié)腸炎

病因：

自身性免疫疾病

好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸和直腸，多發(fā)的小潰瘍伴水腫糜爛。

臨床表現(xiàn)：

連續(xù)性分布，常累及腸壁粘膜和粘膜下層。左下腹疼痛，粘液膿血便，里急后重。

輕度：糞便次數(shù)＜4次/天、首選柳氮磺毗咤，氨基水楊酸制劑

嚴重程度中度：糞便次數(shù)4-6次/天

重度：糞便次數(shù)＞6次/天、首選糖皮質(zhì)激素

檢查首選結(jié)腸鏡，領劑X線表現(xiàn)：鉛管征

并發(fā)癥：

阿托品、低鉀、領劑灌腸會引起腸蠕動降低，引起中毒性巨結(jié)腸。

中毒性巨結(jié)腸以橫結(jié)腸多見。中毒性巨結(jié)腸首選檢查：X線

潰瘍型結(jié)腸炎與克羅恩病鑒別

潰瘍型結(jié)腸炎克羅恩病

病變分部連續(xù)性階段性

受累部位乙狀結(jié)腸和直腸（左下腹痛）回腸末端（右下腹痛）

病變累及腸壁粘膜及粘膜下層，有便秘和口腔腸壁全層

潰瘍

肉眼觀多發(fā)性小潰瘍伴水腫出血糜爛縱行潰瘍、裂隙潰瘍，腸粘膜呈鵝卵石、

鋪路石征，腸腔狹窄

內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍、粘膜彌漫性充血水腫，炎性息縱行潰瘍，周圍粘膜正常

肉，結(jié)腸帶消失

典型病理隱窩膿腫，淺潰瘍，一般局限于粘膜或階段性改變，裂隙狀潰瘍，非干酪壞死

粘膜下層性肉芽腫

瘦管形成罕見多見

并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、橫結(jié)腸多見，多由：腸梗阻

低鉀、領劑灌腸、阿托品誘發(fā)

領劑灌腸粘膜紊亂、多發(fā)淺潰瘍，鉛管征縱行潰瘍、病變階段分布，線樣征、跳

躍征

治療輕大便次數(shù)＜4次，柳氮磺毗咤輕大便次數(shù)＜4次，柳氮磺毗咤

重大便次數(shù)＞6次，糖皮質(zhì)激素重大便次數(shù)＞6次，糖皮質(zhì)激素

病變在結(jié)腸的：柳氮黃毗咤

病變在回腸末端的：美沙拉嗪

克羅恩病、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥：腸梗阻

腸易激綜合征

病因：

病因不明確，和精神因素有關

本質(zhì)是功能性病變，腸道無任何病變

臨床表現(xiàn)：

左下腹疼、頑固性的便秘或腹瀉，絕對不影響睡眠，腹痛特點無規(guī)律性

檢查：

所有檢查都是陰性

診斷：

頑固性腹瀉或便秘6個月以上的可以診斷

治療：

放松精神

頑固性腹瀉：止瀉藥：洛哌叮胺

解痙藥：匹維澳胺

最常見的胃腸病：功能性消化不良最常見的腸??；腸易激綜合征

腸梗阻

病因：

腸梗阻最常見的類型是：粘連性腸梗阻占30%老年人最常見的梗阻原因是：腫瘤

機械性腸梗阻：粘連壓迫，腫瘤、腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)：腸鳴音亢進

按梗阻原因分動力性腸梗阻：麻痹性腸梗阻，腹膜后血腫，腰椎骨折，低甲

血運性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞，血栓形成，較窄性腸梗阻腸鳴音減弱

假性腸梗阻：無明顯病因，遺傳性疾病

>

高位腸梗阻：空腸梗阻，嘔吐無糞臭味

按部位分：

低位腸梗阻：回腸梗阻，嘔吐有糞臭位

判斷有無較窄性腸梗阻：明顯的腹膜刺激征有嘔血和血便，腹穿有血性液體

有固定腸神（腸子不蠕動了，提示腸管壞死，腸神不隨時間而改變）

移動性濁音

病理生理：最重要的生理改變：失液性休克，不管是機械性還是較窄性的腸梗阻病理生理改

變都是體液丟失。較窄性腸梗阻可以出現(xiàn)休克

高位腸梗阻：堿中毒（嘔吐大量胃液，胃液是酸性的引起堿中毒）

低位腸梗阻：酸中毒（腸液是堿性的，大量腸液滲出是酸中毒）

較窄性腸梗阻是酸中毒，缺血缺氧是酸中毒，較窄性腸梗阻是缺血

臨床表現(xiàn)

痛、吐、漲、閉

高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早，嘔吐較頻繁，嘔吐為十二指腸胃內(nèi)容物

低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐糞樣物有臭味

較窄性腸梗阻嘔吐血性

輔助檢查

首選檢查：腹部立位X線一般在4—6小時，X線可以顯示腸腔內(nèi)氣體

高位腸梗阻：空腸梗阻，魚肋癥

低位腸梗阻：回腸梗阻，階梯狀液平面

特出腸梗阻：

腸套疊：2歲內(nèi)小兒多見，回結(jié)腸套疊，檢查：X線領餐示杯口癥，彈簧癥，治療低壓空氣

灌腸。果醬樣大便，回盲部空虛，臘腸樣包塊

青年人：小腸扭轉(zhuǎn)，飽餐后劇烈活動等誘因引起小腸扭轉(zhuǎn)（多為高位）嘔吐頻繁

老年人：老年人初發(fā)機械性腸梗阻，慢性腸梗阻：結(jié)腸癌多見

老年人長期便秘改變體位后腹部劇烈腹痛，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。X線示：鳥嘴征，馬蹄

狀巨大雙腔充氣腸神

腸系膜上動脈栓塞：病情嚴重程度和癥狀不成正比

腸梗阻：腹脹是病情加重的標志

治療：

保守治療：最主要的治療是：禁食、水，胃腸減壓。防止低鉀血癥

手術治療：較窄性腸梗阻手術，腹脹加重手術

鐵餐檢查特異性X線征像

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：領餐呈尖端呈鳥嘴征，X線示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸神

結(jié)腸套疊：杯口征小腸套疊：彈簧狀陰影

克羅恩?。耗┒嘶啬c，線樣征

潰瘍性腸結(jié)核：跳躍征

結(jié)腸癌

病理：結(jié)腸癌最常見的的類型：腺癌多見

隆起型又稱腫塊型：右側(cè)多見，升結(jié)腸多見，易引起貧血

大體分型

侵潤型和潰瘍型：左側(cè)多見，降結(jié)腸多見，易引起腸梗阻，侵潤型最多見

右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）貧血最常見

局部表現(xiàn)：

左側(cè)結(jié)腸癌（侵潤型）腸梗阻最常見

最早的臨床表現(xiàn)，排便習慣和性狀改變

檢查：

結(jié)腸癌首選的檢查方法：結(jié)腸鏡+活檢

腫瘤標志物：CEA升高提示結(jié)腸癌（用于術后監(jiān)測有無復發(fā)）結(jié)腸癌60%患者會升高

右半結(jié)腸：右半結(jié)腸切除術

治療

左半結(jié)腸：左半結(jié)腸切除術

腸結(jié)核

病因：腸結(jié)核最常見的病因是繼發(fā)與肺結(jié)核結(jié)核桿菌又稱抗酸桿菌，胃酸殺不死

最常見的部位：回盲部

潰瘍型：全身癥狀重：早期腹瀉為主，

腸結(jié)核類型

增生型：全身癥狀輕：早期便秘腸梗阻為主，可見腹部包塊，

領餐檢查：潰瘍性腸結(jié)核呈激惹征，環(huán)形潰瘍，跳躍征。

腸結(jié)核潰瘍呈帶狀，長徑與長軸垂直腸傷寒：潰瘍呈橢圓形，長徑與長軸平行

腸結(jié)核最常見的并發(fā)癥：腸梗阻

首選檢查：X線領餐檢查，確診檢查：結(jié)腸鏡和活檢，干酪性壞死

結(jié)、直腸息肉

直腸息肉中癌變率最大的是：家族性息肉病100%絨毛狀腺瘤50%乳頭狀腺瘤30%

不癌變的是：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉

幼年性息肉屬于直腸息肉，以5歲以下小孩多見，表面為便血，酷似內(nèi)痔

兒童鮮血便以直腸息肉多見。

色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghees綜合征）整個腸道多發(fā)息肉，同時身體有色素沉著，常

染色體顯性異常。

治療：單發(fā)息肉：內(nèi)鏡下高頻電刀切除多發(fā)性的息肉：開腹腸切除

闌尾炎

解剖：

體表投影：臍與骼前上脊連線中外1|3交界處

壞疽的機制：闌尾動脈的終末動脈，容易發(fā)生缺血壞死。

闌尾靜脈：闌尾靜脈可以經(jīng)過回結(jié)腸靜脈到腸系膜上靜脈在到門靜脈到達肝臟，因此闌尾炎

既可引起門靜脈炎出現(xiàn)黃疸，還可以引起肝膿腫。

轉(zhuǎn)移性右下腹痛（牽扯疼）臍與闌尾有共同的神經(jīng)匯合在第10、11胸節(jié)投射大腦，由于臟

腹膜定位不準確早期表現(xiàn)為臍周痛，后期闌尾炎癥加重，炎癥刺激壁腹膜定位準確，形成典

型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼。

病因：

急性闌尾炎最常見的病因是：淋巴濾泡增生最主要的病因、其次糞石堵塞，大腸桿菌，厭氧

導致闌尾穿孔最主要的因素是：闌尾管堵塞

病理：闌尾穿孔后膿液流出癥狀可以減輕，低溫下降，形成周圍膿腫

臨床表現(xiàn)：

轉(zhuǎn)移性右下腹疼（右下腹疼為主）黃疸壓疼固定在右下腹

體征；

腹膜刺激征（壓疼、反跳痛、肌緊張）

結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：急性闌尾炎時可陽性，陰性不排出闌尾炎

腰大肌試驗（Psoas征）：提示闌尾位置較深，闌尾位于盲腸后位或腰大肌前方

閉孔內(nèi)肌試驗（obturator征）：提示闌尾位置較低，盆位

（右馥和右大腿屈曲，內(nèi)旋下肢稱閉孔內(nèi)肌試驗）

檢查：

首選的檢查：B超闌尾充血水腫

治療：

首選治療：手術切除，如果穿孔形成闌尾周圍膿腫，3個月后在手術切除

并發(fā)癥：

闌尾炎本身并發(fā)癥：

腹腔膿腫（盆腔膿腫、膈下膿腫）、門靜脈炎（黃疸）

術后并發(fā)癥：

最常見的并發(fā)癥是：切口感染

最嚴重的并發(fā)癥是：腹腔內(nèi)出血-休克

腸梗阻、闌尾殘株炎

特殊人群的闌尾炎：

兒童、老人：癥狀不典型、體征部明顯，發(fā)現(xiàn)晚，穿孔率高，感染易擴散，需要早手術

孕婦：早手術，切口要偏高

直腸鋼管疾病

解剖：

直腸：12-15cm,腹膜反折以上結(jié)腸破裂：腸內(nèi)容物可以進入腹腔，腹膜反折以下：進不去

腹腔。

齒狀線上下區(qū)分

齒狀線以上齒狀線以下

皮膚粘膜皮膚

神經(jīng)支配內(nèi)臟神經(jīng)支配軀體神志支配

感覺內(nèi)痔（不痛）外痔（疼）

齒狀線以上的靜脈回流到齒狀線以下的靜脈回流到

靜脈直腸上靜脈直腸下靜脈

動脈齒狀線以上是直腸上下動齒狀線以下是肛門動脈和

脈肛管動脈

淋巴回流齒狀線以上的回流到骼內(nèi)齒狀線以下的先流到腹股

淋巴結(jié)溝淋巴在流到骼外淋巴結(jié)

檢查：

直腸指診：檢查直腸癌的，75%的直腸癌可以直腸指診檢查出來。

漏診、直腸癌延誤的原因當中的是因為85%沒做直腸指診。

肛裂

病因：

青壯年、大便干燥病史

臨床表現(xiàn)：

肛裂在齒狀線以下，排便時劇痛。

疼痛特點：疼痛一緩解一疼痛。第一次痛干結(jié)大便摩擦疼，第二次疼為肛門括約肌痙攣疼

檢查：

禁止做直腸指診，首選檢查肛門視診，肛裂在截石位的6點鐘，胸膝位的12點鐘

肛裂三聯(lián)征：肛裂+前哨痔+乳頭肥大。

治療：

以保守治療為主：軟化大便，高鋸酸鉀洗

肛周膿腫

病因：

肛裂感染、蔓延而來

臨床表現(xiàn)：

皮下膿腫（最常見）：紅腫熱痛+波動感

骨盆直腸間隙膿腫

全身表現(xiàn)為主：

坐骨肛管間隙膿腫

肛屢

病因：肛裂、肛周膿腫演變而來

肛屢＜最常見的類型一肛管與括約肌間型，肛屢由：內(nèi)口、屢管、外口組成

低位肛瘦（肛門括約肌下面）肛屢切除術

類型

、高位肛瘦（肛門括約肌上面）掛線療法

肛屢手術最重要的是：找到內(nèi)口和外口

痔

病因：

毛細血管迂曲

/內(nèi)痔：無痛性間歇性便后出血，好發(fā)于截石位的3、7、11點

/外痔：有痛性便后出血

類型

二血栓性外痔：劇痛、肛門周圍發(fā)現(xiàn)暗紫色橢圓形腫物

、環(huán)形痔：梅花瓣樣

檢查：

肛門視診，禁止做直腸指診、因為大部分都是毛血管迂曲導致觸摸不到。

直腸癌

病因：

久坐、缺乏纖維素食物

病理：

最常見的病理類型：腺癌多見

臨床表現(xiàn)：

直腸癌最早期的癥狀：便血

最早的表現(xiàn)：排便習慣的改變、大便變細、大便不盡感、里急后重。

晚期表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移膀胱，膀胱刺激征

檢查：

最有價值最有意義的檢查是：結(jié)腸鏡加病理活檢

直腸癌最重要、首選的檢查是：直腸指檢

直腸癌普查、篩查的方法是：大便潛血檢查

直腸癌分期首選的檢查是：盆腔CT/MRI

治療：

手術治療為主（主要依據(jù)是腫瘤距肛門的距離）

/距離肛門，7cm（距齒狀線＞5cm）經(jīng)腹直腸癌切除術（Dixon手術）

直腸癌治或距離肛門＜7cm（距齒狀線＜5cm）經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Mile手術）

、有腸梗阻的、年老體弱全身情況差的行姑息手術經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、

遠端封閉術（Hartmann手術）

腹膜炎

解剖：

緊貼于內(nèi)臟的稱臟腹膜定位不準確，緊貼與腹壁的稱為壁腹膜定位準確。

壁腹膜和臟腹膜的面積大概是2.0Itf,壁腹膜和臟腹膜之間構(gòu)成的腔稱為腹膜腔大概有

75-100ml潤滑液。壁腹膜對疼痛刺激敏感，定位準確。臟腹膜對牽拉敏感，定位不準確。

腹腔有強大的吸收能力，腹膜可分泌大量的滲出液。

急性化膿性腹膜炎

原發(fā)性腹膜炎：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌，通過血液循環(huán)進入腹腔

繼發(fā)性腹膜炎：胃12指腸、闌尾穿