執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-肺癌

肺癌

一、病因和機制

1.吸煙：是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的苯并花、尼古丁、亞硝胺和少量放

射性針等均有致癌作用，尤其容易導致鱗癌和未分化小細胞癌。

2.職業(yè)致癌因子：已被確認的致癌因素包括石棉、仲、絡、鍥、鉞、煤焦油、芥子氣、三氯

甲醛、氯甲甲醛、煙草的加熱產物、電離輻射、微波輻射等。

3.空氣污染：室內空氣污染包括被動吸煙、燃燒燃料和烹調過程中產生的致癌物。室外空氣

污染包括3,4一苯并龍、氧化亞碑、放射性物質、鍥、格化合物等致癌物質。

4.電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌。一般人群中電離輻射約50%來自自然界,45%為醫(yī)療

照射。

5.飲食與營養(yǎng)：較少食用含B胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生的危險性升高。

6.其他誘發(fā)因素：如肺結核、病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等。

6.遺傳和基因改變：與肺癌密切相關的癌基因有ras和myc基因家族、c-erbB2、bcl-2、

c-fos、c-jun等，相關的抑癌基因有p53、R6、CDKN2、FHIT等。

二、病理

1.根據腫瘤在肺內分布部位，可將肺癌分為中央型、周圍型和彌漫型。

中央型：發(fā)病率60%~70%,發(fā)病部位在肺段支氣管以上；肺門部形成腫塊；組織類型以鱗癌多

見。

周圍型：發(fā)病率30%?40%,發(fā)病部位在肺段支氣管以下；在靠近肺膜的肺周邊部形成孤立的結

節(jié)狀或球形癌結節(jié)；組織類型以腺癌多見。

彌漫型：發(fā)病率2%?5%,發(fā)病部位在起源于末梢肺組織；沿肺泡管及肺泡彌漫型浸潤生長，形

成多數粟粒大小結節(jié)布滿大葉的一部分或全肺葉，也可形成多發(fā)性結節(jié)散布于多個肺葉內，

易與肺轉移癌混淆；組織類型以細支氣管肺泡細胞癌多見。

2.組織學類型

鱗狀細胞癌：臨床類型以中心型多見，來源于較大支氣管，轉移特性為淋巴轉移早，血行轉

移晚，特點是癌巢中有角化珠形成，生長速度較緩慢。

腺癌：臨床類型以周圍型多見，來源于較小支氣管上皮，轉移特性為血行轉移早，淋巴轉移

晚，特點是常累及胸膜，生長速度較緩慢。

小細胞癌：臨床類型以中心型多見，來源于較大支氣管，轉移特性為早期淋巴和血行轉移，

特點是惡性程度最高；有神經內分泌功能；對放化療敏感，生長速度迅速。

大細胞癌：臨床類型以周圍型多見，來源于支氣管，轉移特性為轉移早而廣泛，特點是惡性

程度高；部分呈神經內分泌分化，生長速度迅速。

三、臨床表現

1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

咳嗽：早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性十咳，當腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽；

痰血或咯血：多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表

面糜爛嚴重侵蝕大血管，則可引起大咯血；

氣短或喘鳴：腫瘤向支氣管內生長，或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支氣管；氣

管隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、喘息，偶表現為喘鳴；

發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素

治療效果不佳；

體重下降：消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之一。

2.肺外胸內擴展引起的癥狀和體征

胸痛：近半數患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由腫瘤細胞侵犯所致，也可由阻塞性

炎癥波及部分胸膜或胸壁引起

聲音嘶?。喊┠[直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經（多見左側）

咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管.可引起咽下困難

胸腔積液：約10%的患者有不同程度的胸腔積液,提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻

上腔靜脈阻塞綜合征：是由于上腔靜脈被轉移性淋巴結壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，或腔

靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起，表現為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張

Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（瘤），易壓迫頸部交感神經，引起病眼瞼下垂、

瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁少汗或無汗

3.胸外轉移引起的癥狀和體征

轉移至中樞神經系統：可引起顱內壓增高，如頭疼、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常

轉移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折

轉移至腹部：部分小細胞肺癌可轉移到胰腺，表現為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸

轉移至淋巴結：鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可毫無癥狀

4.胸外表現

肥大性肺性骨關節(jié)病：常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉移癌；多侵犯上、下肢長

骨遠端，發(fā)生杵狀指/趾和肥大性骨關節(jié)病；

異位促性腺激素：合并異位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大細胞肺癌，主要為男性輕度乳

房發(fā)育和增生性骨關節(jié)病；

分泌促腎上腺皮質激素樣物：小細胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細胞類型；

分泌抗利尿激素：不適當的抗利尿激素分泌可引起厭食、惡心、嘔吐等水中毒癥，伴有逐漸

加重的神經并發(fā)癥，其特征是低鈉(血清鈉＜135mmol/L)、低滲(血滲透壓280mosm/kg);

神經肌肉綜合征：包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重癥肌無力等；

高鈣血癥：可由骨轉移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關蛋白引起，常見于鱗癌；

類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常，表現為面部、上肢軀干潮

紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常，陣發(fā)性癥狀和體征與

腫瘤釋放不同血管活性物質有關，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚

胺.

四、檢查

1.胸部X線片

中央型肺癌：向腔內生長可引起支氣管阻塞征象，肺不張伴肺門淋巴結腫大時，下緣可表現為

倒S狀影像，為右上葉中央型肺癌的典型征象；

周圍型肺癌：早期多呈局限性小斑片狀陰影；晚期為圓形或類圓形陰影，邊緣分葉狀，常伴臍

凹或細毛刺

肺泡細胞癌：分為結節(jié)型和彌漫型兩種表現

2.其他檢查

磁共振MRI:與CT相比，在明確腫瘤與血管之間的關系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現小病灶(V5mm)

方面則不如CT敏感

SPECT:單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)可進行腫瘤定位、定性和骨轉移判斷

痰脫落細胞學檢查：痰脫落細胞學檢查重復3次以上，對中央型肺癌診斷率可達80%,周圍型

可達50%

纖維支氣管鏡：主要適于中央型肺癌，活檢率可達9