CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件

CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理賴春香江西省贛縣人民醫(yī)院ICUCRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)定義：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)性腎臟替代療法的英文縮寫(xiě)。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)1、原理彌散：溶質(zhì)濃度差-對(duì)小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+對(duì)流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對(duì)小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)附著吸附：如碳罐、樹(shù)脂、A蛋白柱等-對(duì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)2、技術(shù)目前CRRT包括9種技術(shù)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)3、技術(shù)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)4、適應(yīng)癥腎科1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀>6.5mmol/L2.水中毒：容量負(fù)荷過(guò)度引起心力衰竭、嚴(yán)重高血壓或肺水腫3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH<7.20血HCO3-<12mmol/L4.尿毒癥癥狀加重5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)4、適應(yīng)癥非腎科急性肺水腫/CVVHorSCUF慢性心力衰竭/CVVHorSCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷/CVVH嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂/CVVHorCVVHD藥物中毒/CVVHorCVVHDForTPE其他毒物中毒/CVVHorCVVHDForTPE嚴(yán)重乳酸酸中毒/CVVHorCVVHDForTPECRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)CRRT過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題導(dǎo)管的護(hù)理抗凝感染體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂CRRT過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴}機(jī)器消毒CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)一、導(dǎo)管的護(hù)理臨時(shí)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、直接動(dòng)脈穿刺永久性置管：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、永久性中心靜脈導(dǎo)管、移植血管搭橋造瘺術(shù)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)一、導(dǎo)管的護(hù)理防止堵塞防止感染防止血流量不足防止脫管CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策防止堵塞：治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管：普通肝素一支(2ml)+100ml生理鹽水導(dǎo)管靜脈端、動(dòng)脈端各10ml不做治療時(shí)定時(shí)48—72小時(shí)封管一次下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml血液棄掉，以防血栓進(jìn)入體內(nèi)。CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策防止感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。導(dǎo)管局部定時(shí)換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時(shí)更換。CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策懷疑導(dǎo)管感染：治療時(shí)患者發(fā)熱，特別是接通血路后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療開(kāi)始時(shí)期不發(fā)熱懷疑為導(dǎo)管感染，在封管時(shí)可按醫(yī)囑加入抗生素進(jìn)行治療，每天一次，連續(xù)一周，觀察無(wú)發(fā)熱后表示感染得以控制；治療前抽取導(dǎo)管內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽(yáng)性應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)管。CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策血流量不足術(shù)后發(fā)生者通常因?yàn)閷?dǎo)管尖端“貼壁”。一般通過(guò)調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。后期導(dǎo)管流血量不足的問(wèn)題多是因?yàn)閷?dǎo)管附壁血栓形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時(shí)間有關(guān)，超過(guò)1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形成的最好辦法是定時(shí)用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無(wú)效則予拔管。CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策防止脫管導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況，有松動(dòng)及時(shí)處理治療時(shí)防止病人躁動(dòng)，患肢動(dòng)作幅度小，適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)二、抗凝過(guò)程中的護(hù)理策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見(jiàn)的問(wèn)題：出血管路凝血肝素本身引起的血小板減少癥CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)1、出血常見(jiàn)原因（1）抗凝劑劑量使用過(guò)大（2）合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT在45～55s時(shí),出血危險(xiǎn)性上升3倍APTT在15～35s則有很高的凝血傾向抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關(guān)系,故最好在使用中密切檢測(cè)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)出血的護(hù)理對(duì)策（1）上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血：監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)上機(jī)2h、4h監(jiān)測(cè)查凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)凝血酶時(shí)間（PT）血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)出血的護(hù)理對(duì)策（1）肝素抗凝的理想的狀態(tài)從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的PT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本PT/APTT基本恢復(fù)治療前水平

根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素劑量CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)出血的護(hù)理對(duì)策（2）病情觀察穿刺點(diǎn)滲血皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、出血血尿血便血性引流液CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)出血的護(hù)理對(duì)策（3）出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素——魚(yú)精蛋白使用止血藥物CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)出血的護(hù)理對(duì)策（3）出血的預(yù)防治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素劑量病情觀察

有效地預(yù)防措施會(huì)大大降低患者治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)2、管路凝血原因：

抗凝不足引起

APTT在15～35s有很高的凝血傾向血流量下降管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機(jī)器報(bào)警血泵停轉(zhuǎn)未及時(shí)處理CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)2、管路凝血凝血常發(fā)生的部位濾器靜脈壺動(dòng)脈壺CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)2、管路凝血濾器凝血情況：

0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血

Ⅰ級(jí)：部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ級(jí)：較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ級(jí)：治療中壓力明顯升高，需要更換濾器CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)管路凝血護(hù)理策略（1）1、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使PT/APTT維持在治療前的1.5～2.5倍理想狀態(tài)2、充分預(yù)沖管路：動(dòng)脈端在下，靜脈端在上，由動(dòng)脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過(guò)程中使用鈍力敲打?yàn)V器，使氣室中氣體完全排出；CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)管路凝血護(hù)理策略（1）3、每小時(shí)沖洗管路，觀察濾器凝血情況，結(jié)合凝血指標(biāo)調(diào)整肝素用量4、減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警稱重漂移靜脈壓降低動(dòng)脈壓降低CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)管路凝血護(hù)理策略（1）5、治療過(guò)程中減少引起血流下降的因素翻身吸痰病人躁動(dòng)導(dǎo)管血流不暢管路扭曲、受壓、打折6、采用前稀釋法CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)管路凝血護(hù)理策略（2）管路發(fā)生凝血后的處理輕度的凝血加大肝素用量調(diào)高血流量濾器凝血較重應(yīng)及時(shí)下機(jī)回血重度的管路凝血不能強(qiáng)行回血CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)三、感染護(hù)理方面的原因1、護(hù)理操作不規(guī)范，未按照無(wú)菌原則2、安裝管路過(guò)程中未按照無(wú)菌原則3、護(hù)理措施不到位：有問(wèn)題未及時(shí)處理其他原因：基礎(chǔ)疾病：糖尿病抗凝不足CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)控制感染的對(duì)策1、嚴(yán)格無(wú)菌操作及時(shí)換藥配制置換液安裝管路2、加強(qiáng)治療過(guò)程中的感染管理：保護(hù)管路中的各種接頭嚴(yán)格落實(shí)手消

CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)控制感染的對(duì)策3、預(yù)沖管路、下機(jī)回血按照密閉式回血的方法4、減少打開(kāi)接頭機(jī)會(huì)CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)四、體溫變化CRRT治療中常發(fā)生低體溫超濾量大置換液加溫過(guò)低室溫低CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)體溫變化的護(hù)理對(duì)策溫度過(guò)低時(shí)保持室溫在24℃～26℃，超濾液預(yù)熱溫度在37℃，加強(qiáng)患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時(shí)超濾液的溫度一般為35℃～36℃患者體溫高時(shí)，應(yīng)查找原因排除導(dǎo)管感染的可能，并采取降溫措施CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂原因個(gè)性化的置換液配方超濾量過(guò)多或過(guò)少補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)少監(jiān)測(cè)不及時(shí)病人自身原因：基礎(chǔ)疾病CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)護(hù)理對(duì)策1、密切觀察生命體征2、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治錾蠙C(jī)后間隔2h查血?dú)?、生化，無(wú)變化可改為2-4h復(fù)查根據(jù)指標(biāo)調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)護(hù)理對(duì)策3、加強(qiáng)液體管理：定時(shí)評(píng)估出入量2-4h總結(jié)一次出入量

8h總結(jié)一次4、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血糖

CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)六、CRRT治療過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴}CRRT治療的患者病情重需要進(jìn)行升壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中的可減輕輸液量的限制CRRT治療過(guò)程中輸液會(huì)縮短濾器使用壽命，降低藥效CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)對(duì)策在輸入止血藥物時(shí)可加大肝素用量或加大置換液用量CRRT治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，應(yīng)在治療結(jié)束時(shí)輸入，或加大使用頻次升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人CRRT的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理(2)七、機(jī)器的消毒1、每次治療結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯