ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用課件

ERAS

在結(jié)直腸外科的應(yīng)用江山市人民醫(yī)院外科饒堅忠ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

ERAS：TheEnhancedRecoveryAfterSurgery促進術(shù)后恢復綜合方案FTS：FastTrackSurgery快速康復外科ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用簡史1999年丹麥胃腸外科醫(yī)生HenrikKehlet是快速康復外科早期的倡導者及實踐者2001年率先提出FTS(fasttracksurgery)概念2001年歐洲五國成立ERAS合作組2005年ESPEN提出統(tǒng)一規(guī)范的ERAS方案在許多外科手術(shù)病人中取得了成功（腹腔鏡腎切除、關(guān)節(jié)成形等）應(yīng)用成功典范---結(jié)直腸外科ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激、促進胃腸道功能恢復和機體早日康復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。它是一系列基于循證醫(yī)學的有效措施的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用結(jié)直腸癌治療現(xiàn)狀結(jié)直腸癌患者術(shù)前準備時間長圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)明顯術(shù)后胃腸道功能恢復慢術(shù)后并發(fā)癥多見ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用ERAS

目標

通過改進結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期處理，加快術(shù)后愈合和腸道功能恢復，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，控制住院費用和時間，促進早日康復。ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用ERAS內(nèi)容(1)術(shù)前準備方法的改進；(2)術(shù)中更好的麻醉及微創(chuàng)外科技術(shù)以減少手術(shù)的應(yīng)激；(3)強化術(shù)后康復治療，包括止痛、早期下床活動及早進食等。ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用德國前瞻性研究（2003.6-2006.1）

147例擇期結(jié)直腸手術(shù)：117例乙狀結(jié)腸，11例左半結(jié)腸，8例回盲部，11例直腸術(shù)后2天拔除引流管，術(shù)后3天拔除硬膜外導管所有患者術(shù)后2天均有排便術(shù)后早期并發(fā)癥：22例(15%)

其中8例因吻合口漏再次手術(shù)死亡率：0%平均住院天數(shù)6天4例再入院3％（1例吻合口漏）ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用德國前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）

24所醫(yī)院1047名擇期結(jié)直腸手術(shù)患者入ERAS組:硬膜外鎮(zhèn)痛：86.6%手術(shù)當天腸內(nèi)營養(yǎng)：85.5%手術(shù)當天離床活動：85.4%手術(shù)并發(fā)癥：148例(14.1%)其中全身并發(fā)癥：95例(9.1%)死亡率0.8％再入院率3.9％SchwenkW,etal.IntJColorectalDis.2008;23(1):93-9.ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用老年患者74例（年齡>70歲）實施結(jié)直腸手術(shù)84%患者手術(shù)當天口服液體，

86%患者術(shù)后第一天進食固體食物排便：平均術(shù)后2天12例(16%)有局部并發(fā)癥其中：2例(3%)吻合口漏9名例(12%)有全身并發(fā)癥1名例（1.5%）死亡術(shù)后第5天出院（90％可信區(qū)間4-6天）ScharfenbergM,etal.IntJColorectalDis.2007;22(12):1469-74.ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用入選標準需實施結(jié)直腸癌擇期根治性手術(shù)患者年齡20～80歲沒有明顯影響預后的疾病如癱瘓、脊柱畸形，或有心梗腦梗病史等無既往手術(shù)史ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用排除標準需急診手術(shù)需行聯(lián)合臟器切除既往有手術(shù)史年齡超過80歲合并影響病程預后的疾病

ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用ERAS和傳統(tǒng)方案區(qū)別

對照組ERAS術(shù)前術(shù)前交流少詳細腸道準備“三天藥兩天湯”不用麻醉前用藥適當應(yīng)用不用禁食術(shù)前晚十點禁食不禁,術(shù)前2小時進流質(zhì)ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用對照組ERAS術(shù)中麻醉聯(lián)合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術(shù)中補液常規(guī)補液控制補液，需預加熱6~8ml/kg/h抗生素應(yīng)用開始前單劑量開始前單劑量，3h補

切口大小

胃管視情況而定不放

導尿管放置放置引流放放或不放

ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用對照組ERAS術(shù)后補液2000~2500ml1200~1500ml預防腸梗阻、促進胃腸道動力恢復

等待自行恢復每天2次生大黃泡茶，芒硝外敷術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵+口服鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持

補液，肛門排氣后進食流質(zhì)術(shù)后6h口服礦泉水500ml，術(shù)后第一天起每天口服500ml腸內(nèi)營養(yǎng)和500-1000ml流體術(shù)后早期活動

遲術(shù)后1天下床活動2h，以后每天6h出院標準嚴嚴隨訪密切密切ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用國內(nèi)研究現(xiàn)狀：南京軍區(qū)總院（2006.05-2006.10）50名結(jié)直腸癌患者（試驗組21例VS對照組29例）通氣時間2.91天vs4.26天p<0.01術(shù)后住院天數(shù)5.80天vs9.44天p<0.01試驗組住院費用顯著降低20587vs22305

試驗組圍手術(shù)期細胞內(nèi)液、外液及機體水分丟失值明顯低于對照組，圍手術(shù)期蛋白質(zhì)丟失值、肌肉量丟失值、去脂體質(zhì)量丟失值、體質(zhì)量丟失值較對照組明顯減少并發(fā)癥：7例（3例傷口滲液，2例術(shù)后惡心嘔吐，2例肺部感染）vs7例（1例尿路感染，2例腹瀉，1例深靜脈血栓，2例肺部感染，1例腸梗阻）試驗組炎性因子術(shù)后升高水平較對照組低，術(shù)后第1天血糖、胰島素抵抗水平較對照組顯著降低柳欣欣,江志偉，汪志明等腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2007Jul；14（4）：205-208ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用ERAS具體措施ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

1.術(shù)前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術(shù)后恢復過程中患者的角色、攝入食物和口服營養(yǎng)支持的具體數(shù)量和臥床休息的天數(shù)。這樣可以消除焦慮、促進患者的恢復。2.術(shù)前腸道準備：無需常規(guī)機械性腸道準備及口服抗菌藥。機械性腸道準備僅在便秘、需術(shù)中腸鏡定位的患者應(yīng)用ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用針對腸道準備的研究大樣本，n＝145411篇文章的總結(jié)腸道準備與否并不能防止吻合口瘺發(fā)生過多的機械腸道準備容易引起吻合口瘺Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparationK.Slim,etcBJS2004;91:1125–1130ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用3.術(shù)前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁飲。麻醉前6h進食12.5%碳水化合物飲品800ml，麻醉前2-3h飲400ml。目的：減少患者術(shù)前的口渴、饑餓和焦慮狀態(tài)減少術(shù)中和術(shù)后胰島素抵抗和高血糖狀態(tài)使患者術(shù)后處于合成代謝狀態(tài)、改善營養(yǎng)狀況ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用4.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規(guī)用抗焦慮或者止痛藥5.麻醉方案：結(jié)直腸手術(shù)時采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后還可作持續(xù)硬膜外給藥止痛6.術(shù)中控制補液，預防體溫過低：低血壓時謹慎使用小量血管收縮藥而不是大量輸液。手術(shù)室溫度、氣管插管、沖洗液、靜脈輸液保溫，加用上身保溫裝置ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用針對麻醉的研究N＝65不作腸道準備情況下，采用胸段的連硬外和基于病人主訴的鎮(zhèn)痛麻醉方法，腸道功能恢復明顯

MassaratZutshi,etal.AJS,2005;189:268–272ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用術(shù)中輸液控制N＝152隨機分兩組，LPG和RPG嚴格控制補液的一組明顯術(shù)后并發(fā)癥明顯減少腸道功能恢復快EffectofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgeryVadimNisanevich,etcAnesthesiology2005;103:25–32ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用7.術(shù)前預防性抗生素應(yīng)用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手術(shù)時間超過3小時追加一劑。8.手術(shù)切口：開腹切口盡量小；腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢（不同結(jié)論）9.預防血栓的抗凝治療：小劑量（20mg/天）低分子肝素，開始使用的時間為拔除硬膜外導管前8－2hERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用手術(shù)方式的探討N＝60開腹及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)兩組，相同術(shù)前準備腸道功能恢復及患者活動的恢復與術(shù)前準備相關(guān)而與手術(shù)方式相關(guān)性小FunctionalRecoveryAfterOpenVersusLaparoscopicColonicResectionARandomized,BlindedStudyLindaBasse,etcAnnSurg2005;241:416–423)ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

SchwenkW等64例結(jié)直腸疾病患者實施ERAS方案的前瞻性研究平均年齡66歲，30名開腹，34名腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期均采用ERAS方案，術(shù)后第1天所有患者都給予常規(guī)飲食。所有患者平均術(shù)后第2天第一次排便，術(shù)后第4天即可出院。

64名患者中發(fā)生全身和局部并發(fā)癥各有5名（8％），其中包括兩例吻合口瘺

SchwenkW,RaueW,ProskeJM,etal.Fast-track"colonicsurgery-firstexperiencewithaclinicalprocedureforacceleratingpostoperativerecovery.Chirurg2004;75(5):508-514.

ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用10.不推薦常規(guī)放置胃管；如有必要，應(yīng)在全麻蘇醒前拔除11.引流：不建議放置12.術(shù)后補液：術(shù)后第1天靜脈補液1500ml左右，避免補液過多ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用13.留置導尿：在硬膜外止痛期間推薦使用導尿管，硬膜外停止之后早期拔除導尿管14.術(shù)后惡心和嘔吐：可以選擇性使用止吐藥，促進早期回復到口服攝入食物15.術(shù)后預防腸梗阻和促進胃腸道動力：術(shù)后建議每天口服2次氧化鎂，或生大黃促進胃腸道動力恢復直至肛門排氣ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用16.術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（低劑量的局麻藥和阿片樣物質(zhì)）2天，以后可用非甾體類消炎藥17.術(shù)后營養(yǎng)支持：鼓勵患者術(shù)后6小時開始攝入流質(zhì)。從手術(shù)當天口服500ml礦泉水，術(shù)后第一天起每天口服500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液和1000ml礦泉水，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食。對于營養(yǎng)衰竭的患者，推薦在家持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用18.早期活動：術(shù)后6小時可下床活動，手術(shù)第一天建議下床活動2h，以后每天6h（離床時間）

ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用出院標準：（1）生命征正常；（2）能通過口服止痛藥控制術(shù)后疼痛；（3）進食固體飲食，無需靜脈補液；

（4）能獨立活動；（5）傷口無滲出、感染或裂開；（6）家庭或所在社區(qū)有一定的護理條件；（7）患者愿意并希望回家。ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用隨