兒童康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)

兒童康復(fù)相關(guān)定義一、腦性癱瘓：（2014版）自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。強(qiáng)調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷可致腦癱，也強(qiáng)調(diào)了可發(fā)生在嬰兒期內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、必備條件：①中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；②運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌力、肌張力異常2、參考條件：①引起腦癱的病理學(xué)依據(jù)；②頭顱影像學(xué)佐證（CT、MRI、B超）腦癱的分型：1、痙攣型四肢癱；2、痙攣型雙癱；3、痙攣型偏癱；4、不隨意運(yùn)動(dòng)型；5、共濟(jì)失調(diào)型；6、混合型二、運(yùn)動(dòng)療法：以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，采用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)改善、代償、和替代的途徑，旨在改善運(yùn)動(dòng)組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促通神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力，糾正軀體畸形和功能障礙。運(yùn)動(dòng)療法的主要方法：1、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)；2、生物力學(xué)療法（漸增阻力訓(xùn)練法、感覺(jué)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練法、呼吸系統(tǒng)疾病運(yùn)動(dòng)療法、生態(tài)矯正訓(xùn)練法）；3、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（Bobath療法、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉異化技術(shù)PNF、Root技術(shù)）4、限制-誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法CIMT，主要用于偏癱患者。作業(yè)療法：是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)身體、精神、發(fā)育功能有障礙或殘疾以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其生活、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力得以恢復(fù)、改善和增強(qiáng)，幫助其重返社會(huì)的治療方法。引導(dǎo)式教育：通過(guò)教育方式引導(dǎo)或誘導(dǎo)功能障礙者進(jìn)行各方面訓(xùn)練，引導(dǎo)他們應(yīng)用引導(dǎo)式教育體系方法學(xué)習(xí)各種功能，達(dá)到改善其異?；蚴蛊浠謴?fù)正常的目的。感覺(jué)統(tǒng)合：是大腦將身體各種感覺(jué)器官傳來(lái)的感覺(jué)信息，進(jìn)行多次分析、綜合處理，做出正確決策，使整個(gè)機(jī)體和諧有效的運(yùn)作。感覺(jué)統(tǒng)合是兒童發(fā)育最重要的基礎(chǔ)；嬰幼兒是感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展的最重要時(shí)期。不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)一、痙攣型臨床表現(xiàn)：上肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收、握拳、兩上肢后伸；軀干前屈、圓背坐；髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、尖足、剪刀步、足外翻體征：膝反射亢進(jìn)；踝陣攣（+）；折刀征（+）；病理反射（+）損傷部位：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、錐體系不隨意運(yùn)動(dòng)型臨床表現(xiàn)：不隨意運(yùn)動(dòng)以末稍為主；非對(duì)稱性姿勢(shì)；肌張力變化（靜止時(shí)減輕，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)突然增高）；對(duì)刺激反應(yīng)敏感、表情奇特、擠眉弄眼；頸不穩(wěn)定；構(gòu)音與發(fā)音障礙、流涎、攝食困難；幼兒期多表現(xiàn)為肌張力低下；可伴有手足徐動(dòng)和（或）舞蹈癥體征：腱反射正常；錐體外系征（+）；緊張性迷路反射TLR（+）；非對(duì)稱性緊張性頸反射ATNR（+）損傷部位：錐體外系、基底節(jié)強(qiáng)直型臨床表現(xiàn)：肢體僵硬、活動(dòng)減少；肌張力持續(xù)性增高；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)屈曲、伸展均有抵抗；抵抗在緩慢運(yùn)動(dòng)時(shí)最大體征：腱反射正常；肌張力呈鉛管狀或齒輪狀增高受損部位：錐體外系肌張力低下型臨床表現(xiàn)：肌張力低下，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)稍強(qiáng)；仰臥位呈蛙狀體位，W狀上肢；對(duì)折坐；將來(lái)可能轉(zhuǎn)換為其它型體征：圍巾征（+）；跟耳實(shí)驗(yàn)（+）；肌肉硬度減低；關(guān)節(jié)伸展和擺動(dòng)度增大共濟(jì)失調(diào)型臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)笨拙不協(xié)調(diào)；可有意向性震顫和眼球震顫；平衡障礙，站立時(shí)重心在足跟，基底寬；醉酒步態(tài)；運(yùn)動(dòng)速度慢，頭部活動(dòng)減少，分離動(dòng)作差；肌張力可偏低體征：閉目難立（+）；指鼻實(shí)驗(yàn)（+）；腱反射正常受損部位：小腦控制能力的必要條件和影響因素頭、頸部的控制頭部控制能力發(fā)育的必備條件頭、頸中間位的控制頸部左、右兩側(cè)的肌肉的對(duì)稱活動(dòng)是保證頭部在中間位的基礎(chǔ)。2、俯臥位上能夠用上肢支撐體重三個(gè)月左右肘支撐，五個(gè)月雙手支撐，六個(gè)月單手支撐，同時(shí)保持對(duì)稱。矯正反應(yīng)機(jī)構(gòu)發(fā)育成熟勁矯正反應(yīng)及迷路性矯正反應(yīng)發(fā)育成熟，才能保證小兒抵抗重力抬頭以及向側(cè)方傾斜時(shí)頭部矯正至正中位。頭、頸部的軸性伸展與屈曲的平衡是調(diào)節(jié)頭部與軀干的姿勢(shì)協(xié)調(diào)性的基礎(chǔ)頭、頸部的分離運(yùn)動(dòng)發(fā)育。頭抗重力反應(yīng)。影響頭控能力的因素1、肌緊張異常頸部、肩胛帶、軀干部的肌肉緊張性異常，全身的緊張性異常姿勢(shì)都會(huì)影響頭部控制。2、原始反應(yīng)的殘存與矯正反應(yīng)的缺失如對(duì)稱性緊張性頸反射、Moro反射、緊張性迷路反射等。3、異常姿勢(shì)異常姿勢(shì)導(dǎo)致的頭、頸部有固定的向一側(cè)回旋時(shí)應(yīng)注意鑒別斜頸、斜視導(dǎo)致的頭、頸部不對(duì)稱。4、異常運(yùn)動(dòng)翻身能力翻身的必要條件獲得肘支撐能力能夠在俯臥位進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頸、身體矯正反應(yīng)和兩棲類反應(yīng)獲得體軸回旋能力有翻身的目的和欲望正常翻身的兩種順序A頭部——肩胛帶——骨盆B骨盆——肩胛帶——頭部其它為異常阻礙翻身發(fā)育的因素姿勢(shì)緊張異常角弓反張姿勢(shì)原始反射的殘存特別是非對(duì)稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射的殘存未出現(xiàn)勁矯正反應(yīng)缺乏翻身的動(dòng)機(jī)與愿望負(fù)重側(cè)軀干伸展拉長(zhǎng)和對(duì)側(cè)短縮，負(fù)重側(cè)上下肢伸展、內(nèi)收，對(duì)側(cè)屈曲坐位控制坐位控制發(fā)育的必備條件頭頸部控制能力發(fā)育成熟俯臥位上肢的支撐能力脊柱伸展至第三腰椎髖關(guān)節(jié)的充分屈曲，并與軀干分離動(dòng)作軀干的矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)建立體軸回旋能力上肢保護(hù)性伸展具備姿勢(shì)轉(zhuǎn)換能力從臥位到坐位，從坐位到四點(diǎn)支撐具備第一到第四條可獲得實(shí)用性坐位。再具備第五到第八條在坐位可以自由玩耍和各種體位轉(zhuǎn)換阻礙坐位控制的因素缺乏第一到第四條必備條件臥位平衡反應(yīng)（傾斜反應(yīng)）發(fā)育不好姿勢(shì)緊張異常原始反射殘存有異常的運(yùn)動(dòng)四點(diǎn)支撐與四爬四點(diǎn)支撐與四爬必備條件頭頸部控制能力發(fā)育成熟脊柱的伸展至腰骶椎，軀干的穩(wěn)定性，腹肌的發(fā)育成熟才能保證軀干的穩(wěn)定骨盆克服地心引力，抗重力上舉，下肢具有支撐能力，高度的平衡能力四點(diǎn)支撐位的平衡發(fā)育成熟伸展支撐性發(fā)育成熟，獲得手支撐體重的能力有移動(dòng)的動(dòng)機(jī)與目的七八個(gè)月可獲得四點(diǎn)支撐位?？稍谒呐酪苿?dòng)沒(méi)有發(fā)育之前，在四點(diǎn)支撐位晃動(dòng)身體，練習(xí)四點(diǎn)支撐位的平衡二、阻礙四點(diǎn)支撐與四爬發(fā)育因素必備條件中第一到第四項(xiàng)未發(fā)育成熟，或因異常模式而起不到作用應(yīng)用對(duì)稱性緊張性頸反射的姿勢(shì)模式，常見(jiàn)患兒上肢支撐欠佳，頭部過(guò)度伸展。為了代償這一姿勢(shì)，患兒將臀部降低，同時(shí)臀肌也見(jiàn)識(shí)活動(dòng)。呈頭及上半身抬起、頭上舉、上肢伸展、下肢屈曲的姿勢(shì)。反之，當(dāng)患兒頭部前屈時(shí)呈現(xiàn)上半身下降、上肢屈曲，下肢伸展的姿勢(shì)。四爬呈兔跳模式，上肢可交替向前，下肢同時(shí)向前運(yùn)動(dòng)。缺乏身體左右協(xié)調(diào)性，雖然具備第一二條，但患兒四爬時(shí)不成直線運(yùn)動(dòng)，方向轉(zhuǎn)換也困難四點(diǎn)支撐位平衡發(fā)育不好，姿勢(shì)控制不充分，阻礙身體向側(cè)方移動(dòng)能力膝立位、立位控制一、立位控制必備條件從四點(diǎn)支撐或膝立位上抓物站起時(shí)，上肢高舉過(guò)肩髖關(guān)節(jié)有一定的伸展能力骨盆周圍的穩(wěn)定性與上下肢的支撐性，特別是膝關(guān)節(jié)的易活動(dòng)性，在站立位需要膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)細(xì)小動(dòng)作足底感覺(jué)發(fā)育成熟二、阻礙立位發(fā)育的因素缺乏必要條件2與3陽(yáng)性支撐反射陽(yáng)性足底感覺(jué)發(fā)育不成熟無(wú)站立欲望姿勢(shì)緊張異常步行控制能力步行發(fā)育的必備條件身體正常豎直發(fā)育成熟，可自然放松的站立位平衡發(fā)育成熟，重心可在兩足之間自由轉(zhuǎn)換，可單足站立。足背曲反射、跨步矯正反應(yīng)、跳躍矯正反應(yīng)、立位傾斜反應(yīng)發(fā)育成熟骨盆的對(duì)稱性，左右分離運(yùn)動(dòng)發(fā)育成熟環(huán)境因素，有步行的動(dòng)機(jī)與欲望步態(tài)分析二、阻礙步行發(fā)育的因素缺乏必要條件第一到第三陽(yáng)性支撐反射殘存不同類型腦癱的臨床特點(diǎn)與治療要點(diǎn)痙攣型雙癱一、臨床特點(diǎn)：肌張力增高，甚至痙攣、強(qiáng)直，出現(xiàn)髕、踝陣攣及異常反射全身受累，下肢比上肢重，異常姿勢(shì)隨年齡增長(zhǎng)越來(lái)越明顯頭控較好，語(yǔ)言障礙較輕，部分患兒伴有斜視病因多為早產(chǎn)、未成熟兒、缺血缺氧性腦病、腦損傷等性格特征：膽小、畏縮內(nèi)向二、主要問(wèn)題過(guò)多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，使上肢發(fā)育受影響髖膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋及踝關(guān)節(jié)跖曲等導(dǎo)致下肢分離運(yùn)動(dòng)受限足底接觸地面時(shí)下肢支撐體重困難治療要點(diǎn)抑制下肢的異常運(yùn)動(dòng)模式，避免高度用力做腹爬運(yùn)動(dòng)獲得骨盆運(yùn)動(dòng)性、中間性的穩(wěn)定性相信足底接觸地面時(shí)，左右對(duì)稱支撐體重促通坐位、立位平衡仰臥位提高腹部肌群力量，使縮短的肌肉伸展，增加正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)正常的抗重力屈?。喊▊?cè)方重心轉(zhuǎn)移和側(cè)方立直反應(yīng)痙攣型四肢癱臨床特點(diǎn)：輕、中度：全身肌張力過(guò)高，兩側(cè)姿勢(shì)和動(dòng)作不對(duì)稱。部分可以扶站，大部分不能發(fā)育到站立位。重度：早期角弓反張，頭控差，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣和攣縮。非對(duì)稱性緊張性頸反射長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致軀干的非對(duì)稱性和骨盆的傾斜；常有攝食困難及手眼協(xié)調(diào)障礙。二、主要問(wèn)題：全身肌張力高，上下肢受損程度相同兩側(cè)姿勢(shì)和動(dòng)作不對(duì)稱頭控差肩胛帶內(nèi)收，雙上肢屈曲旋前，手握拳，兩手不能在中線活動(dòng)日?；顒?dòng)能力低下雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，尖足易發(fā)生攣縮、變形治療要點(diǎn)：輕、中度：1、軀干的抗重力伸展，誘發(fā)上下肢的伸展模式2、緩解痙攣，增加穩(wěn)定性3、激發(fā)早期的立位體重負(fù)荷和抗重力位伸展活動(dòng)，增強(qiáng)促通髖關(guān)節(jié)伸展的肌力重度：抑制痙攣性，緩解肌緊張，使其體驗(yàn)各種運(yùn)動(dòng)維持頭和軀干的可動(dòng)性，拉長(zhǎng)因攣縮而縮短的軀干誘發(fā)自主的活動(dòng)促通坐位痙攣型偏癱臨床特點(diǎn)：癱瘓側(cè)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)少，上肢較下肢重患側(cè)感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)遲緩嬰兒期可見(jiàn)患側(cè)手握拳，主動(dòng)抓物困難，正中位指向發(fā)育困難腕、肘關(guān)節(jié)的屈曲與攣縮健側(cè)過(guò)多的活動(dòng)或代償活動(dòng)致患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)此類患兒多伴注意力不集中、多動(dòng)病因多為一側(cè)顱內(nèi)出血或中樞神經(jīng)發(fā)育異常。CT可見(jiàn)對(duì)側(cè)大腦半球萎縮及側(cè)腦室擴(kuò)大主要問(wèn)題姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱患側(cè)感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)遲緩健側(cè)過(guò)多的活動(dòng)或代償活動(dòng)致患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)治療要點(diǎn)中度誘發(fā)兩側(cè)活動(dòng)及正中位指向，提高患側(cè)手的抓握能力，強(qiáng)調(diào)使用患側(cè)糾正患側(cè)異常姿勢(shì)及患側(cè)負(fù)重的姿勢(shì)轉(zhuǎn)換維持患側(cè)上下肢負(fù)重能力，刺激固有感受器，分離運(yùn)動(dòng)，提高步行能力抑制健側(cè)過(guò)度和代償活動(dòng)，促通患側(cè)活動(dòng)重度減輕軀干的非對(duì)稱性、上下肢形態(tài)差別及掌曲位腕關(guān)節(jié)攣縮變形不隨意運(yùn)動(dòng)型臨床特點(diǎn)肌張力的變化（靜止時(shí)減輕，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)突然增高）嬰兒期表現(xiàn)為肌張力低下，頭控差側(cè)彎反射、非對(duì)稱性緊張性頸反射等殘存用力時(shí)頭轉(zhuǎn)向負(fù)重側(cè)，常引起脊柱側(cè)彎后頭側(cè)髖關(guān)節(jié)脫臼手——口——協(xié)調(diào)障礙、語(yǔ)言和攝食障礙主動(dòng)肌和拮抗肌隨時(shí)發(fā)生變化，穩(wěn)定性差此類患兒性格開(kāi)朗、熱情、多數(shù)聰明，智力較痙攣性高主要問(wèn)題肌張力的不穩(wěn)定不隨意運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)原始反射的殘存抗重力的協(xié)調(diào)收縮（協(xié)調(diào)性）欠佳非對(duì)稱性姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式伴有視覺(jué)障礙和口腔功能障礙治療要點(diǎn)伴有痙攣型同痙攣型雙癱的治療對(duì)自律反應(yīng)促通，使患兒具備正常運(yùn)動(dòng)模式的矯正反應(yīng)與平衡反應(yīng)的控制能力促通中樞神經(jīng)部位肌肉的同時(shí)收縮和對(duì)稱性發(fā)育獲得頭、軀干、肩胛帶的對(duì)稱性和穩(wěn)定性的抗重力姿勢(shì)的能力獲得頭控能力和手的抓握能力對(duì)于重度則為坐位作準(zhǔn)備共濟(jì)失調(diào)型臨床特點(diǎn)平衡障礙，肌張力低下，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)肌肉感覺(jué)喪失，本體感覺(jué)和平衡感覺(jué)也喪失，故不能保持穩(wěn)定姿勢(shì)站立時(shí)基底寬，醉酒步態(tài)，身體僵硬行走時(shí)，身體搖晃、步幅寬，方向不準(zhǔn)，獨(dú)立步行在五歲左右智力多正常，伴眼球震顫，語(yǔ)言障礙常與痙攣型同時(shí)從在，合并精神發(fā)育遲滯主要問(wèn)題肌張力低下，肌力低下，姿勢(shì)穩(wěn)定性差平衡及協(xié)調(diào)性欠佳治療要點(diǎn)伴有痙攣型和徐動(dòng)型對(duì)癥治療。提高姿勢(shì)肌張力，刺激固有感受器和體表感受器正確指導(dǎo)對(duì)刺激的姿勢(shì)反應(yīng)，促通平衡反應(yīng)抗重力位和立位的姿勢(shì)保持，有效進(jìn)行邁步訓(xùn)練，同時(shí)促通聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)發(fā)育具體問(wèn)題的處理腦癱的具體問(wèn)題肌張力高所致如：小腿三頭肌肌張力高致尖足，下肢內(nèi)收肌肌張力高致剪刀步和兔跳式爬肌力低下所致如：臀大肌無(wú)力致臀大肌步態(tài)，臀中肌無(wú)力致臀中肌步態(tài)，股四頭肌無(wú)力致股四頭肌步態(tài)肌張力不協(xié)調(diào)所致如：不隨意運(yùn)動(dòng)型的非對(duì)稱性姿勢(shì)、手足徐動(dòng)征、舞蹈征，共濟(jì)失調(diào)型醉酒步態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力差所致如：很多患兒可以做大量力量型動(dòng)作，但無(wú)法完成技巧性動(dòng)作來(lái)控制平衡，也不會(huì)用簡(jiǎn)單的技巧來(lái)控制動(dòng)作的速率和方向畸形、攣縮所致如：痙攣型患兒小腿三頭肌攣縮踝足靜力性畸形，以至于無(wú)法支撐；不隨意運(yùn)動(dòng)型肱二頭肌屈曲攣縮，無(wú)法完成伸曲肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害所致如：痙攣型患兒因足部韌帶牢固性差，致扁平足；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻致關(guān)節(jié)面非對(duì)應(yīng)力線承重引起的關(guān)節(jié)面磨損和關(guān)節(jié)炎異常姿勢(shì)整體異常姿勢(shì)全身過(guò)度伸展模式全身屈曲模式全身非對(duì)稱性姿勢(shì)不隨意運(yùn)動(dòng)型異常姿勢(shì)共濟(jì)失調(diào)型異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)局部異常姿勢(shì)局部肌、肌群痙攣小腿三頭肌肌張力過(guò)高致尖足髂腰肌肌張力過(guò)高致髖關(guān)節(jié)屈曲下肢內(nèi)收肌肌群肌張力過(guò)高致下肢交叉股四頭肌肌張力過(guò)高致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸內(nèi)收肌肌張力過(guò)高致“W”坐姿肩胛帶肌