在職職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)PAGE1-在職職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?醫(yī)保常見(jiàn)問(wèn)題1.基本醫(yī)療保金是如何組成的？基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是由用人單位和個(gè)人共同籌資建立的，它采取個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的機(jī)制來(lái)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2.用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少？用人單位按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的10%(包括門(mén)診和住院)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí)用人單位應(yīng)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的1%的標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療救助金。3.在職職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?在職職工按上一年度本人月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月在其工資中代扣代繳。4.退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否要繳費(fèi)？退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定參保后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。5.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶？基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納和從單位繳費(fèi)中計(jì)入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以供參保人員醫(yī)療時(shí)支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的目的在于為參保人年老、體弱、多病時(shí)積累醫(yī)療資金，同時(shí)有利于增強(qiáng)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。個(gè)人賬戶分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。6.個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金的計(jì)入比例是多少?參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,按比例分別計(jì)入個(gè)人賬戶和建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶按年度一次性計(jì)入。個(gè)人賬戶的計(jì)入是以參保人員的年齡、在職退休情況作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）35周歲以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%建立；（2）35周歲（含）至45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%建立；（3）45周歲（含）至退休的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%建立;（4）退休(含)至70周歲的按全市上年職工社會(huì)平均工資的4.2%建立；（5）70周歲（含）以上的，按全市上年職工社會(huì)平均工資的4.8%建立。7.個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金指的是哪部分資金?在醫(yī)保年度末個(gè)人賬戶按規(guī)定一次性計(jì)入時(shí)，上年結(jié)佘的個(gè)人賬戶資金同時(shí)轉(zhuǎn)為歷年結(jié)余資金。8.個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金的用途?個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用于支付當(dāng)年門(mén)(急)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金用于支付門(mén)（急）診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床）發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金可以支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的醫(yī)保非處方藥發(fā)生的費(fèi)用，購(gòu)藥時(shí)，先使用個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金，再使用歷年結(jié)余資金。9.參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何支付?參保人員年度內(nèi)門(mén)(急)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金支付，不足部分按下列規(guī)定自負(fù)：（1）45周歲以下的，個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)不超過(guò)全市上年職工社會(huì)平均工資的9%；（2）45周歲（含）至退休的，個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)不超過(guò)全市上年職工社會(huì)平均工資的6%；（3）退休人員個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)不超過(guò)全市上年職工社會(huì)平均工資的3%。上述各年齡段醫(yī)療費(fèi)具體自負(fù)額度本醫(yī)保年度分別定為1000元、700元、400元。超過(guò)自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金支付75%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，在職職工由統(tǒng)籌基金支付86%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金支付80%；其余個(gè)人承擔(dān)。10.特殊病種治療的具體項(xiàng)目是什么？（一）惡性腫瘤化療、放療；（二）重癥尿毒癥透析治療；（三）器官、組織移植后抗排異治療；（四）精神分裂癥、抑郁癥（中、重）度、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病專(zhuān)科治療。（五）再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病治療。11.特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)如何承擔(dān)？特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工承擔(dān)15%，退休職工承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。12.不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別是多少?參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。13.參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算?一個(gè)年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；一個(gè)年度內(nèi)在不同級(jí)別醫(yī)療級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按所住最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次。14．什么情況下起付標(biāo)準(zhǔn)可減半計(jì)算？醫(yī)保年度內(nèi)首次住院（不包括轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不包括自費(fèi)）低于2000元（含）的，該次起付標(biāo)準(zhǔn)按所住級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算；以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)減去已由個(gè)人自負(fù)的起付標(biāo)準(zhǔn)的額度計(jì)算。15.參保人員住院醫(yī)療費(fèi)如何支付?參保人員年度內(nèi)住院(包括急診留院觀察、家庭病床)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按下列辦法支付：（1）在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍（含）以下的部分，在職職工承擔(dān)20%，退休職工承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付；（2）在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍（含）以下的部分，在職職工承擔(dān)15%，退休人員承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付；（3）在全市上年職工社會(huì)平均工資4倍以上的部分，參保人員承擔(dān)5%，其余由重大疾病醫(yī)療救助金支付。住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，本醫(yī)保年度市上年職工社會(huì)平均工資2倍、4倍分別定為3.5萬(wàn)、7萬(wàn)元。16．設(shè)立家庭病床的條件是什么？惡性腫瘤晚期、癱瘓或年齡滿80周歲且行動(dòng)不便的參保人員，因病情和治療需要，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，可以設(shè)立家庭病床。家庭病床每核準(zhǔn)一次有效期為3個(gè)月。設(shè)立家庭病床后每周兩次以上的診療費(fèi)由參保人員自費(fèi)。17．醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)如何就醫(yī)？因醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成無(wú)法按規(guī)定結(jié)算時(shí)，門(mén)診就醫(yī)可采用應(yīng)急記賬的辦法，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%。未采用應(yīng)急記賬的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。18.什么情況下可申請(qǐng)?jiān)和鈾z查治療？參保人員住院期間因病情需要且本院無(wú)相應(yīng)設(shè)備需到外院檢查、治療的，該醫(yī)院提出申請(qǐng)，按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，可以到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療。19.參保人員院外檢查、治療醫(yī)療費(fèi)如何支付?院外檢查、治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記帳、在職職工承擔(dān)20%,退休人員承擔(dān)15%。20.參保人員如何就醫(yī)購(gòu)藥？參保人員可以選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院，也可以選擇定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定購(gòu)藥。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院或在定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定購(gòu)藥時(shí)，必需出示本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。21.參保人員怎樣在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥？參保人員可以使用個(gè)人賬戶資金到定點(diǎn)藥店的零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保規(guī)定的非處方用藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋外配處方專(zhuān)用章的門(mén)診處方購(gòu)藥。購(gòu)藥時(shí)，需隨帶本人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》和IC卡（或磁卡）。22．參保人員就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院發(fā)生的和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)費(fèi)用，由個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行結(jié)算；需個(gè)人負(fù)擔(dān)（含自付、自負(fù)、承擔(dān)、自費(fèi)）的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店與參保人員直接結(jié)算。23．異地居住和長(zhǎng)期駐外地工作人員如何就醫(yī)？退休人員異地居住（安置）或在職職工駐外地工作、進(jìn)修學(xué)習(xí)（時(shí)間在6個(gè)月以上），可選定當(dāng)?shù)?至2家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。24．哪些醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（1）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)