《成人危重癥臨床護理技術(shù)規(guī)范 第1部分：目標溫度管理（征求意見稿）》編制說明

《成人危重癥臨床護理技術(shù)規(guī)范一、目的意義應用物理方法和化學方法把體溫快速降到既定目標水平，并維持在恒定溫度一段時間后緩慢恢復至基礎體溫，并且避免體溫臨床上應用最為普遍的溫度范圍。目標溫度管理的作用分別體現(xiàn)在腦保護和全身保護上：它通過降低腦代謝，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制細胞凋亡改善對缺氧的耐受性；它還可以減輕氧化應激，抑制免疫反應，抑制興奮性神經(jīng)毒性改善細胞內(nèi)外酸中毒。目標溫度管理有顯著的神經(jīng)保護作用，且無絕對禁忌癥，僅年老體弱、嚴重低血容量性休克、遺傳性凝血功能異常和疾病終末期患者需酌情慎用。因此目前已廣泛應用于體外循環(huán)術(shù)中的腦保護、心臟驟停復蘇后昏迷、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷和各種高熱狀態(tài)等。制定并更新各項相關(guān)指南和共識，并在臨床的應用率高達20%-69%。但國內(nèi)目前僅有部分專家共識，缺乏統(tǒng)一的標準和—2—存在以下問題：1.治療時機未統(tǒng)一：低溫治療的研究報告都在強調(diào)低溫時機越早越好。有研究顯示顱腦損傷6h內(nèi)開始目標溫度管理，心臟驟?；颊咴?h內(nèi)開始目標溫度管理，但部分院外患者無法準確判斷發(fā)病時間，且時間超出多久會失去救治機會無明確指示。向于將目標溫度控制在32℃~34℃,指南發(fā)布后則傾向于32℃~36℃。而中國2016年心臟驟爭議，可能隨著不同疾病種類，不同的病情發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生與否而不相同。3.治療持續(xù)時間未統(tǒng)一：研究顯示心跳驟停的患者目標溫度損傷患者目標溫度管理的最佳時長為5d。4.復溫的速率未統(tǒng)一：復溫期是目標溫度管理的另一個“高—3—5.復溫后的體溫管理時間未統(tǒng)一：《心跳驟停后目標體溫專家共識提出》復溫后仍需控制核心體溫在37.5℃以下，至少持續(xù)72h?！?020年中國心臟驟停后腦保護專家共識》建議維持因此，本地方標準旨在建立規(guī)范化的目標溫度管理操作流程以指導臨床實踐，建立全方位的階段性監(jiān)測與規(guī)范（誘導期、維持期以及復溫期從而最大限度地發(fā)揮目標溫度管理的作用,減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證目標溫度管理的安全性、規(guī)范性、有效性，最終提高護理質(zhì)量，改善患者預后，保證護理安全，具有一定的經(jīng)濟效益和社會效益。二、任務來源根據(jù)《省市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達2022年度江蘇省地方標中心負責牽頭組織起草2022年度江蘇省地方標準項目計劃中的第292項《臨床護理技術(shù)規(guī)范》地方標準。經(jīng)過標準起草團隊深入調(diào)查研究以及多次編寫組成員討論，一致認為臨床?？平ㄔO是國家衛(wèi)健委“十四五”期間重點推進的內(nèi)容之一，重癥專業(yè)又是其中最受關(guān)注和重視的?？啤Ｄ壳爸匕Y醫(yī)學專業(yè)常見和關(guān)鍵診療技術(shù)類別和編碼比較明確，鍵技術(shù)患者占比）可以作為高優(yōu)指標來評估臨床?？颇芰Α椤?—進一步規(guī)范全省危重癥護理關(guān)鍵技術(shù)，提升危重癥護理質(zhì)量，結(jié)合標準的科學性、規(guī)范性和實效性等屬性，向省市場監(jiān)督管理局申請將《臨床護理技術(shù)規(guī)范》地方標準調(diào)成《成人危重癥臨床護理技術(shù)規(guī)范》（共6部分）系列標準。本文件是該系列三、編制過程料收集整理。起草組多次就成人危重患者目標溫度管理技術(shù)的了本標準的研究制定工作。2022年10月份：編制小組在標準編寫過程中查閱相關(guān)文獻，并進行了臨床調(diào)研，調(diào)研我省目前各家醫(yī)院臨床實施目標溫度管理的現(xiàn)狀及存在問題。準的編寫目的、進度安排、編寫規(guī)范及注意事項，對編制小組進行了任務分工，編制小組討論并草擬了標準的名稱、范圍和內(nèi)容框架，并進行第一次分組編寫。小組的循證護理證據(jù)，分別介紹各自任務分工中的編寫內(nèi)容和思路，并提出疑問和困惑進行討論，之后進行第二次修改。2023年1月～2月：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室組織省護理質(zhì)控中心組織專家進行指導，對標準進行初審，邀請了相關(guān)行業(yè)（領域）領導、專家參加會議。會議對標準名稱、結(jié)構(gòu)框架、適用范圍界定、條款內(nèi)容等提出建議和意見。中期匯報指導的建議和意見進行討論后，編制小組對標準進行了第三次修改，并形成征求意見稿。2023年5月～7月上旬：編制小組將標準的征求意見初稿發(fā)送到省內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)單位征求意見。7月中旬陸續(xù)收到2023年7月下旬：編制小組根據(jù)回函中的建議和意見做了采納、部分采納和不采納的處理意見。根據(jù)采納和部分采納的處理意見，編寫小組對標準進行完善并形成送審稿。2023年8月下旬：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室組織省護理質(zhì)控中心組織專家進行指導，再次邀請了相關(guān)行業(yè)（領域）領導、專家參加會議。會議對標準逐條內(nèi)容、編寫規(guī)范、專業(yè)知識以及標準語句等提出建議和意見。饋后，編制小組對標準進行了第五次修改，并形成終稿。2024年6月：根據(jù)初審意見繼續(xù)修改形成終審核稿提交。四、主要內(nèi)容1.標準主要內(nèi)容及適用范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標溫度管理臨床護理的基本要求、溫度管理、操作要點、并發(fā)癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)為成人危重癥患者開展目標溫度管理工作。2.主要技術(shù)內(nèi)容確定標準主要技術(shù)內(nèi)容如下：本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標溫度管理臨床護理的基本要求、溫度管理、操作要點、并發(fā)癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)為成人危重癥患者開展目標溫度管理工作。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！?—和定義的起草和表述要求，給出了術(shù)語的英文對應詞。標準條款4.1～4.5對成人重癥患者實施目標溫度管理時必須滿足的基本要求進行了規(guī)定。——規(guī)范性引用文件——術(shù)語和定義——基本要求——技術(shù)要點——并發(fā)癥預防及處理——附錄A（資料性）各期目標溫度管理方法——附錄B（資料性）寒戰(zhàn)評估量表本標準由江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心及江蘇省各三級甲等醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學科業(yè)務骨干共同商討決定，同時結(jié)合各位專家的意見與建議，制定了適合我省無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的總體框本標準結(jié)合我省各級醫(yī)療機構(gòu)目標溫度管理中存在的問題，規(guī)范了誘導期、維持期、復溫期的溫度管理及技術(shù)實施規(guī)范等內(nèi)容。本標準的內(nèi)容較詳細全面、科學合理，本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)為成人危重癥患者開展目標溫度管理工作。五、技術(shù)指標確定的依據(jù)1.依據(jù)有關(guān)國家及省市法律法規(guī)、政策文件、國家標準、行業(yè)標準、地方標準。標準的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》要求進行編寫。3.本標準制定中引用了以下行業(yè)標準、國家標準：4.本標準制定中引用了以下的國外指南和專家共識，以及國內(nèi)專家共識和參考文獻：[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)重癥專家委員會,北京醫(yī)學會神經(jīng)外科分會神經(jīng)外科危重癥學組,中國神經(jīng)外科重癥管—9—理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標溫度管理中國專家共識（2022版）[J].[2]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學專業(yè)委員會，成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識組成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐[3]張玉曼，宋春霞，鄭曉麗等.心搏驟?；颊吣繕梭w溫管理（涵蓋標準：7.3）[7]中國研究型醫(yī)院學會神經(jīng)再生與修復專業(yè)委員會心臟重癥腦保護學組，中國研究型醫(yī)院學會神經(jīng)再生與修復專業(yè)委員會神經(jīng)重癥護理與康復學組.亞低溫腦保護中國專家共識[J].中6.本標準制定中經(jīng)過了22位本領域內(nèi)資深專家的函詢。7.本標準為首次制定。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)七、與相關(guān)法律法規(guī)和國家標準的關(guān)系目前國內(nèi)外尚沒有相關(guān)的國際標準、國家標準或行業(yè)標準。國內(nèi)沒有相關(guān)指南，僅有專家共識；國內(nèi)專家共識和國外指南多針對某一特定疾病提供TTM的推薦意見，缺乏綜合全面的指導標準；且專家共識和國外指南均由醫(yī)療組織從TTM的臨床應用、治療流程進行醫(yī)療行為的規(guī)范，缺乏對護理行為的規(guī)范和指導。本標準與現(xiàn)行的法律、法規(guī)無沖突和違背。八、推廣實施建議1.本標準規(guī)定了成人危重癥患者目標溫度管理臨床護理的基本要求、溫度管理、操作要點、并發(fā)癥預防與處理。2.本標準適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)為成人危重癥患者開展目標溫度管理工作。臨床中應結(jié)合病人實際情況參照執(zhí)行，不可盲目照搬，并保護患者的隱私權(quán)及知情同意權(quán)。3.本標準制定參考引用了國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范文件要求，與國家法規(guī)、標準規(guī)范、行業(yè)標準一致性沒有任何的沖突。本標準可作為現(xiàn)有相關(guān)標準體系的完善和提高。4.本標準是推薦性地方標準。九、起草單位和起草人員信