神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)專家講座

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

藥品治療評價(jià)臨床藥理學(xué)教研室汪建云神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第1頁

帕金森病21癲癇3精神分裂癥神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第2頁精神分裂癥

第一節(jié)精神分裂癥藥品治療是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為特征常見精神病。遺傳原因和心理社會(huì)原因均起主要作用神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第3頁臨床表現(xiàn)感知覺障礙思維障礙情感障礙意志行為障礙神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第4頁分為兩型：

Ⅰ型陽性癥狀為主（幻覺、妄想）

Ⅱ型陰性癥狀為主（情感冷淡，主動(dòng)性缺乏）

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第5頁精神分裂癥病因?qū)W說

腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功效缺損

GABA神經(jīng)元退變

NA功效不足

腦內(nèi)DA系統(tǒng)功效亢進(jìn)

興奮性氨基酸系統(tǒng)功效低下神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第6頁腦內(nèi)DA系統(tǒng)功效亢進(jìn)學(xué)說精神分裂癥是因?yàn)橹袠蠨A系統(tǒng)功效亢進(jìn)所致

左旋多巴、促DA釋放苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療Ⅰ型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加當(dāng)前高效價(jià)抗精神病藥均是DA受體拮抗劑－阻斷多巴胺受體(中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng))－當(dāng)前唯一得到廣泛認(rèn)可神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第7頁多巴胺能神經(jīng)通路及主要功效黑質(zhì)－紋狀體：

調(diào)控錐體外系運(yùn)動(dòng)功效中腦－皮層：

調(diào)整認(rèn)知、思想、感覺、了解、推理能力中腦－邊緣葉：

調(diào)控情緒和感情表示活動(dòng)⑷下丘腦-漏斗柄-垂體：（結(jié)節(jié)－漏斗〕調(diào)控垂體激素分泌體溫調(diào)整延髓化學(xué)感受區(qū)（嘔吐中樞）調(diào)控嘔吐反應(yīng)⑴⑵⑶神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第8頁藥品作用和機(jī)制藥品治療作用包含三個(gè)方面：（1）抗精神病作用，即抗幻覺、妄想作用和激活作用；（2）非特異性鎮(zhèn)靜作用；（3）預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用。當(dāng)前，抗精神病藥品主要經(jīng)過阻斷腦內(nèi)DA（主要為D2）受體和5-HT受體其作用高5HT2/D2受體作用百分比，即藥品與5HT2受體親和力大于與D2受體親和力；百分比高者，錐體外系發(fā)生率低并能改進(jìn)陰性癥狀。

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第9頁按藥理作用分第一代抗精神病藥（經(jīng)典抗精神病藥）主要阻斷D2受體可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高，不良反應(yīng)多。代表藥品氯丙嗪（低效價(jià)）、氟哌利多（高效價(jià)）等以改進(jìn)陽性癥狀和控制興奮為主第二代抗精神病藥品（非經(jīng)典抗精神病藥）主要阻斷5-HT2A和D2受體較少產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素升高，不良反應(yīng)少代表藥品氯氮平、利培酮、奧氮平等對陽性、陰性癥狀都有改進(jìn)作用，更適合用于首發(fā)患者、陰性癥狀顯著、有顯著情感障礙，對藥品耐受性差患者?？咕癫∷幧窠?jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第10頁抗精神病藥

二甲胺類

氯丙嗪*吩噻嗪類

哌嗪類奮乃靜

哌啶類硫利達(dá)嗪丁酰苯類氟哌啶醇硫雜蒽類泰爾登其它藥品五氟利多氯氮平按化學(xué)結(jié)構(gòu)分神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第11頁氯丙嗪（chlorpromazine）

—第一代經(jīng)典抗精神病藥一、吩噻嗪類—二甲胺類神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第12頁主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體

是長久應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)基礎(chǔ)作用機(jī)理神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第13頁氯丙嗪阻斷受體種類DA受體：抗精神病M-受體：抗膽堿作用

-受體：致體位性低血壓5-HT受體：潛在抗精神病神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第14頁作用與療效中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用抗精神病作用：消除幻覺、妄想，生活能自理，主要與其阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)及中腦—皮層通路DA2受體相關(guān)。鎮(zhèn)吐作用：小劑量阻斷延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體，大劑量則直接抑制嘔吐中樞，對暈動(dòng)病所致嘔吐無效。對體溫影響：抑制下丘腦體溫調(diào)整中樞，使體溫能隨環(huán)境溫度而改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第15頁植物神經(jīng)系統(tǒng)作用阻斷

-受體：血管擴(kuò)張→血壓下降(體位性低血壓)翻轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作用阻斷M-受體：作用較弱(口干、便秘、排尿困難等)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用阻斷下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗DA通路之DA2受體，造成催乳素分泌增多，卵泡刺激素、促皮質(zhì)素和生長激素分泌降低神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第16頁1.錐體外系反應(yīng)：

震顫麻痹急性肌張力障礙靜坐不能治療不良反應(yīng)阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路D2樣受體

紋狀體DA功效↓膽堿能神經(jīng)功效相對亢進(jìn)抗膽堿藥：安坦（不用左旋多巴？）對癥治療：地西泮，普萘洛爾神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第17頁神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第18頁遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙又稱遲發(fā)性多動(dòng)癥，表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥:吸吮、舔舌、咀嚼,以及四肢舞蹈樣動(dòng)作,系長久大量用藥所致,停藥后仍長久不消失,甚至惡化；中樞抗膽堿藥不但無效,反而使之加重.若早期發(fā)覺,及時(shí)停藥,能夠恢復(fù).DA受體數(shù)目、敏感性

突觸前膜DA釋放

1、減藥、停藥或改氯氮平治療2、停用抗膽堿藥3、對癥治療，利血平

重在預(yù)防?神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第19頁2、內(nèi)分泌紊亂：表現(xiàn)為催乳素增多而性激素降低3、外周抗膽堿樣副作用：阻斷M-Ach受體癥狀4、心血管系反應(yīng)：阻斷α受體，引發(fā)體位性低血壓5、過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎，粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等造血系統(tǒng)過敏反應(yīng)，偶見過敏性肝損害6、藥源性精神異常：興奮、躁動(dòng)、抑郁、幻覺、妄想意識障礙等7、惡性綜合征：表現(xiàn)為高熱、肌僵直、妄想、意識不清和循環(huán)衰竭；治療可用DA受體激動(dòng)藥（如溴隱亭）及對癥治療神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第20頁臨床應(yīng)用主要用于I型精神分裂癥（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想為主）治療，尤其對急性患者效果顯著，不能根治，需長久用藥，甚至終生治療。對II型精神分裂癥患者無效甚至加重病情治療精神病普通采取口服給藥，劑量因人而異，從小劑量開始，逐步增量。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第21頁一、吩噻嗪類—哌嗪類

抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用較氯丙嗪強(qiáng)(約6倍)對急性幻覺、妄想和情感冷淡效果很好主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，但對心、肝、腎、肺影響很小門診多作首選，住院病人也慣用

奮乃靜（perphenazine）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第22頁一、吩噻嗪類—哌啶類

抗精神病作用比氯丙嗪弱。錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。適合用于輕癥精神病患者，門診多喜用。硫利達(dá)嗪（thioridazine）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第23頁吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物

氯丙嗪奮乃靜硫利達(dá)嗪抗精神病++++++劑量（mg/d）300-8008-32150-300副作用鎮(zhèn)靜作用+++++

++錐體外系反應(yīng)++++++降壓作用++++++鎮(zhèn)吐作用++++++神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第24頁二、丁酰苯類—氟哌啶醇選擇性阻斷D2受體抗精神病和鎮(zhèn)吐作用比氯丙嗪強(qiáng)（約50倍）錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪顯著一個(gè)非鎮(zhèn)靜作用抗精神病藥氟哌啶醇（haloperidol）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第25頁又名氯丙硫蒽，商品名泰爾登與三環(huán)類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相同，有弱抗抑郁作用抗精神病作用比氯丙嗪弱，但鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抗抑郁癥作用較強(qiáng)。錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。三、硫雜蒽類—泰爾登氯普噻噸(chlorprothixene）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第26頁舒必利（sulpiride）阻斷DA受體對急慢性精神分裂癥療效均很好。鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)，無鎮(zhèn)靜作用，錐體外系反應(yīng)輕。不良反應(yīng)較其它抗精神病藥輕。四、其它第一代抗精神病藥五氟利多（penfluridol）選擇性阻斷中樞DA受體長期有效，為當(dāng)前唯一口服長期有效抗精神病藥，尤適合用于慢性維持治療。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第27頁氯氮平（clozapine）—苯二氮卓類，廣譜抗精神病藥阻斷5-HT2A受體和DA2受體作用較強(qiáng)，其它藥品無效常能奏效。特異性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)D4亞型受體，而對黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)D2、D3亞型受體親和力小，故幾無錐體外系反應(yīng)。主要不良反應(yīng)粒細(xì)胞降低。是當(dāng)前公認(rèn)唯一治療難治性精神分裂癥藥品第二代抗精神病藥奧氮平（clozapine)阻斷DA2受體和5-HT2受體分子結(jié)構(gòu)和氯氮平很相同。錐體外系反應(yīng)弱，不引發(fā)粒細(xì)胞缺乏。適合用于經(jīng)典抗精神病藥品治療無效而又對氯氮平有不良反應(yīng)患者。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第28頁第二代抗精神病藥利培酮（risperidone）阻斷DA2受體和5-HT2受體適合用于急慢性精神分裂癥（因?yàn)楸舅巹┝啃?，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)輕，病人樂于接收，當(dāng)前已成為一線藥品）。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第29頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)1、藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)2、單一藥品治療標(biāo)準(zhǔn)3、個(gè)體化用藥標(biāo)準(zhǔn)4、遲緩加減藥品劑量和安全標(biāo)準(zhǔn)5、換藥和合并用藥標(biāo)準(zhǔn)6、全程治療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第30頁藥品選取陽性癥狀為主第一代藥品氯丙嗪(代表藥品）、氟哌利多醇、奮乃靜；也可選擇第二代藥品利培酮、奧氮平。兩類藥品療效相當(dāng)陰性癥狀為主首選第二代，慎用氯氮平第二代療效好

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第31頁藥品治療分期1、急性治療期>4周2、鞏固治療期劑量標(biāo)準(zhǔn)上維持急性期藥品劑量療程普通3-6周3、維持治療期遲緩減量，減至原固定劑量1/3至1/2。時(shí)間不少與2-5年。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第32頁第二節(jié)帕金森病藥品治療帕金森病(Parkinsondisease,PD)又稱震顫麻痹，慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)病年紀(jì)多在50歲以上，伴隨社會(huì)老齡化，呈上升趨勢。是一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。主要癥狀為震顫(靜止性)，肌擔(dān)心強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊面容、姿勢與步態(tài)。概述神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第33頁神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第34頁神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第35頁從1997年開始，每年4月11日被確定為“世界帕金森病日”。這一天是帕金森病發(fā)覺者—英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士生日。分類繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征）原發(fā)性震顫麻痹（帕金森?。?8帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第36頁DA神經(jīng)元變性，造成DA不足，Ach相對興奮。NE神經(jīng)元變性，造成NE不足。組胺和5-羥色胺之間平衡被破壞。MAO-B能氧化DA，使其變成神經(jīng)毒。病因神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第37頁黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)紋狀體脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元尾核膽堿能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功效膽堿能神經(jīng)功效相對帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙(-)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第38頁多巴胺動(dòng)態(tài)平衡

Ach腦內(nèi)DA受體（尾-殼核）Ach受體運(yùn)動(dòng)增多平衡破壞運(yùn)動(dòng)降低舞蹈病震顫麻痹

帕金森氏病患者黑質(zhì)有病變,使多巴胺能神經(jīng)元中多巴胺含量降低,神經(jīng)功效減弱,產(chǎn)生帕金森氏病張力增高癥狀。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第39頁CA可被細(xì)胞中COMT及MAO破壞神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第40頁2、氧化應(yīng)激學(xué)說—自由基氧化神經(jīng)膜類脂，破壞DA神經(jīng)元功效抗氧化治療：維生素EDAH2O2MAO神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第41頁多巴胺類藥中樞抗膽堿藥MAO-B抑制劑和維生素E等抗氧化藥品慣用藥品神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第42頁1多巴胺前體藥左旋多巴（L-dopa)

2左旋多巴增效藥

氨基酸脫羧酶（AADC）抑制劑卡比多巴（Carbidopa）

MAO抑制劑司來吉蘭（Selegiline）

兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

3多巴胺受體激動(dòng)藥溴隱亭（bromocriptine）

4促多巴胺釋放藥

金剛烷胺（amantadine）

擬多巴胺類藥硝替卡朋、托卡朋神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第43頁多巴胺類藥為DA前體，吸收后約有1％左右用藥劑量經(jīng)過血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為DA，起替換療法作用。其余大部分在外周轉(zhuǎn)化為DA，是引發(fā)不良反應(yīng)主要原因。本品能使80％左右患者癥狀有改進(jìn)，其中對肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙療效很好，而對震顫之療效較差。原發(fā)性者療效很好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。本品另一用途是改進(jìn)肝昏迷癥狀。增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第44頁早期不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：L-DOPA在中樞和外周脫羧形成DA興奮延髓嘔吐中樞及刺激胃腸道引發(fā)惡心嘔吐，數(shù)周后可耐受；應(yīng)用多潘立酮可消除直立性低血壓：外周DA負(fù)反饋?zhàn)饔靡种芅E釋放、DA舒張血管；心律失常：DA激動(dòng)受體，受體阻斷藥反抗增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第45頁長久用藥不良反應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙：不隨意運(yùn)動(dòng)、搖擺運(yùn)動(dòng)等，為DA受體過分興奮所致，用DA受體拮抗藥左旋千金藤啶堿治療開－關(guān)現(xiàn)象：開—癥狀減輕；關(guān)—突然出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)加重(與劑量無關(guān))。治療：減量或暫停用藥，受體復(fù)敏后小劑量開始；或加用AADC抑制劑或DA激動(dòng)劑或MAO-B抑制劑精神癥狀：精神錯(cuò)亂—減量停藥，選擇氯氮平治療

增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第46頁使用方法與注意事項(xiàng)：應(yīng)從小劑量開始，遲緩增量。維生素B6是多巴脫羧酶輔酶，如與本品同用既降低進(jìn)入腦中本品量，降低其療效，又能增加外周DA引發(fā)不良反應(yīng)。故應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)停用維生素B6各種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(MAO-A1)不可與本品同用利血平類藥妨礙神經(jīng)末梢對DA之?dāng)z取，各種抗精神病藥阻斷DA受體，均能降低本品作用，應(yīng)予禁用抗精神病藥阻斷中樞DA受體，降低左旋多巴療效。增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第47頁AADC抑制劑—卡比多巴不能經(jīng)過血腦屏障。抑制左旋多巴外周脫羧，促進(jìn)其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提升左旋多巴療效，減輕外周副作用單獨(dú)基本無作用?？ū榷喟?左旋多巴復(fù)方制劑為息寧神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第48頁單胺氧化酶B抑制藥—司來吉蘭特異B型單胺氧化酶抑制藥(MAO-BI)含有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)作用可透過血腦屏障，可降低腦中DA降解，可與左旋多巴制劑適用消除其“開關(guān)”現(xiàn)象無特殊不良反應(yīng)，偶見眩暈、焦慮、幻覺等開始劑量清晨用藥一次，5mg/次，每日劑量不超出10mg神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第49頁與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效適合用于其它多巴復(fù)方制劑療效減退、開關(guān)現(xiàn)象嚴(yán)重病人硝替卡朋（nitecapone）托卡朋（tolcapone）恩他卡朋（entacapone，comtan）COMT抑制劑神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第50頁直接激動(dòng)DA受體改進(jìn)運(yùn)動(dòng)不能和肌肉強(qiáng)直，對震顫療效較差左旋多巴或其復(fù)方制劑無效，本品?？捎行Э膳c左旋多巴復(fù)方制劑適用消化道反應(yīng)及開關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神癥狀多小劑量開始，遲緩加量禁忌癥同左旋多巴相同激動(dòng)DA受體—溴隱亭神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第51頁抗病毒藥促進(jìn)DA合成、釋放、再攝取，也可激動(dòng)DA受體療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相同見效快，2天后作用達(dá)高峰，5-12周后療效減退與左旋多巴制劑適用有協(xié)同作用常見副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫

促多巴胺釋放藥—金剛烷胺神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第52頁鹽酸苯海索(安坦)鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開馬君)

中樞抗膽堿藥對肌肉震顫影響效果好，對僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩較差療效不如擬多巴胺類藥品對阻斷DA受體藥品(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效與左旋多巴制劑適用有協(xié)同作用用于輕癥患者

不良反應(yīng)比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚留等有成癮性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第53頁藥品治療帕金森病標(biāo)準(zhǔn)長久服藥、遲緩?fù)Ｋ帲簩ΠY用藥、辨證加減：依據(jù)年紀(jì)、癥狀類型和嚴(yán)重程度、功效受損狀態(tài)、給藥預(yù)期效果和副作用等選擇藥品；不給藥—一個(gè)藥—聯(lián)適用藥最小劑量、最正確效果：“細(xì)水長流，不求全效”權(quán)衡利弊、聯(lián)適用藥：左旋多巴制劑是最主要抗帕金森病藥品，需合并其它作用機(jī)制藥品神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第54頁藥品選取早期治療輕度：物理治療及功效鍛煉司來吉蘭＋V.E震顫為主年輕患者：抗膽堿能藥品，如苯海索或＋金剛烷胺肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)降低患者：擬DA能藥品中晚期治療DA能藥品：肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)降低患者。其它藥品：氯氮平－為治療帕金森病精神癥狀首選藥品神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第55頁外科治療——腦起搏器治療“腦起搏器”就是為了維持腦病患者正常腦活動(dòng)，抑制刺激部位神經(jīng)細(xì)胞活性，降低造成運(yùn)動(dòng)功效失常神經(jīng)信號傳遞，確保大腦指揮部發(fā)出正確指令。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第56頁“腦起搏器”是一套治療系統(tǒng)，裝在腦子里面是一根刺激電極，只要在頭頂開一個(gè)指甲蓋大骨孔就能夠放進(jìn)去。安裝部位事先經(jīng)過頭顱磁共振掃描，還有手術(shù)中腦電信號統(tǒng)計(jì)和分析，目標(biāo)是準(zhǔn)確地找到異常神經(jīng)信號起源，這種定位是微米級，而且要經(jīng)過重復(fù)驗(yàn)證。腦內(nèi)電極安裝完成以后，醫(yī)生在鎖骨下方皮膚處切一小口，將香煙盒大小刺激發(fā)生器植入到患者皮下，腦內(nèi)電極和刺激發(fā)生器之間有導(dǎo)線連通，連接導(dǎo)線也是埋入皮下，全部裝置從外表都看不出來。刺激發(fā)生器里面統(tǒng)計(jì)著設(shè)定好刺激脈寬、電壓和刺激頻率等主要參數(shù)，這些參數(shù)能夠依據(jù)病情再做調(diào)整。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第57頁腦起搏器治療一次手術(shù)處理全部癥狀。治療手術(shù)較為安全，并發(fā)癥和副作用普通都是可逆，手術(shù)死亡率在千分之一以下是當(dāng)前最理想外科治療方法，被認(rèn)為是帕金森病治療第二個(gè)里程碑（第一個(gè)里程碑為1968年創(chuàng)造左旋多

巴）不足之處是費(fèi)用較高，脈沖發(fā)生器電池普通只能用5～8年，需要更換胸部脈沖發(fā)生器神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第58頁帕金森病飲食選擇多食軟食、蔬菜和水果少食多餐，忌過熱和過冷食物低蛋白飲食：有利于藥品吸收攝入肉類之前30～60分鐘服息寧或美多巴：能夠確保息寧或美多巴在碰到食物干擾之前已被快速吸收因?yàn)槭澄镏邪被岜仨毚┻^腸壁細(xì)胞入血，再透過血腦屏障進(jìn)入腦部。而息寧入血與入腦恰好使用是同一通道高蛋白食物會(huì)嚴(yán)重影響息寧吸收。牛奶不能喝，能夠用豆奶代替。高蛋白食物，安排在晚餐；飲食成份中以7：1為佳，即7份碳水化合物比1份蛋白質(zhì)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第59頁第三節(jié)癲癇藥品治療神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第60頁癲癇是一個(gè)發(fā)病率較高(0.4％～0.9％)神經(jīng)科疾病，是由各種病因所致大腦一些部位神經(jīng)細(xì)胞群異常放電引發(fā)突發(fā)性、短暫而重復(fù)發(fā)作腦功效紊亂。異常放電部位不一樣，臨床表現(xiàn)也不一樣，分別有運(yùn)動(dòng)、感覺和精神方面病象，其行為特征為突然昏倒，神志喪失，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中啼叫有聲，醒后行為基本與常人無異。除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險(xiǎn)。概述神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第61頁

癲癇常見病因有哪些？1先天性疾病:如染色體異常、遺傳性代謝障礙等。2外傷:顱腦產(chǎn)傷、挫傷、閉合性/開放性腦外傷。3腦血管病:腦血管病癲癇多見于中、老年人。4感染:腦炎、腦膜炎、腦膿腫;腦血吸蟲病、腦囊蟲病。5中毒:鉛、汞、一氧化碳、乙醇等中毒，以及全身性疾病如肝性腦病、高血壓綜合征、急進(jìn)性腎炎、尿毒癥等。6顱內(nèi)腫瘤:30歲以后發(fā)生癲癇病人常見原因。7營養(yǎng)代謝疾病:低血糖、糖尿病昏迷、甲亢、VB6缺乏癥等.8變性疾病:如結(jié)節(jié)性硬化癥、老年性癡呆癥等。9高熱驚厥:兒童期嚴(yán)重/頻繁高熱驚厥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第62頁癲癇分型依據(jù)大腦異常放電部位和擴(kuò)散范圍不一樣:部分性發(fā)作:開始僅限于大腦一側(cè)某一部分單純部分性發(fā)作（不足發(fā)作）復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）全身性發(fā)作:兩側(cè)大腦自開始就同時(shí)受累,意識障礙強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）失神發(fā)作（小發(fā)作）肌陣攣發(fā)作癲癇連續(xù)狀態(tài)：通常是大發(fā)作連續(xù)狀態(tài)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第63頁癲癇發(fā)作時(shí)EEG異常改變神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第64頁神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第65頁抗癲癇藥品作用機(jī)制直接抑制病灶神經(jīng)元異常放電或作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，預(yù)防異常放電擴(kuò)散作用方式機(jī)制1、阻滯離子通道Na+、Ca2+、K+內(nèi)流。2、增強(qiáng)GABA介導(dǎo)抑制性突觸傳遞功效神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第66頁慣用藥品苯妥英鈉(phenytoin'sodium，Dilantin)苯巴比妥(phenobarbital，Luminal)撲米酮（撲癇酮）卡馬西平(carbamazepine)乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin)丙戊酸鈉苯二氮卓類（benzodiazepines）

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第67頁作用與療效：能抑制突觸傳遞時(shí)強(qiáng)直后增強(qiáng)（PTP）現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周圍擴(kuò)散。膜穩(wěn)定作用，抑制Na+、Ca2+、K+內(nèi)流還能增強(qiáng)腦內(nèi)r-氨基丁酸(GABA)作用。本品對全身性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)和簡單部分性發(fā)作療效最好，對復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇連續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇譜比較廣。苯妥英鈉神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第68頁強(qiáng)直后增強(qiáng)（posttetanicpotentiation,PTP）—重復(fù)高頻電刺激（強(qiáng)直刺激）突觸前神經(jīng)纖維，引發(fā)突觸傳遞易化，再以單個(gè)刺激作用于突觸前神經(jīng)元，使突觸后纖維反應(yīng)較未經(jīng)強(qiáng)直刺激前為強(qiáng)。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第69頁不良反應(yīng)：與劑量相關(guān)毒性發(fā)應(yīng)：心律失常、血壓下降血液系統(tǒng)反應(yīng)：有抗葉酸作用，可致全血細(xì)胞降低性和巨細(xì)胞性貧血，用葉酸制劑和維生素B12有效過敏反應(yīng)致畸反應(yīng)：“胎兒妥因綜合征”使用方法與注意事項(xiàng)：從小劑量開始逐步增量，應(yīng)用時(shí)應(yīng)多監(jiān)測血藥濃度。本品血藥濃度易受藥動(dòng)學(xué)原因影響，本身為肝藥酶誘導(dǎo)劑。藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑可增高其血濃度而引發(fā)毒性反應(yīng)。必須注意藥品相互作用。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第70頁能提升癲癇病灶周圍細(xì)胞興奮閾，阻止異常放電擴(kuò)散，也能降低病灶細(xì)胞興奮性，抑制其異常放電，還能增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)GABA功效，減弱谷氨酸為代表興奮性遞質(zhì)釋放，是一廣譜抗癲癇藥對強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對各種部分發(fā)作也有效可經(jīng)過胎盤和進(jìn)入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用久用有一定依賴性，停用本品或以它藥代替本品時(shí)應(yīng)逐步減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇連續(xù)狀態(tài)為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響一些配伍用藥品血藥濃度苯巴比妥（魯米那）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第71頁在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙丙二酰胺，三者都有抗癲癇作用。抗癲癇譜亦較廣，適適用于其它抗癲癇藥難以控制病人。必要時(shí)與苯妥英納或卡馬西平適用以提升療效，與苯巴比妥適用則無意義。撲米酮（撲癇酮）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第72頁能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na+及Ca2+通透性，提升其興奮閾，也能抑制PTP，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴(kuò)散。它能提升腦內(nèi)GABA濃度，增強(qiáng)其抑制作用，也與其抗癲癇作用相關(guān)。臨床應(yīng)用以對復(fù)雜部分發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作）療效最好，為當(dāng)前首選藥品?？R西平神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第73頁對失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有很好療效。對其它各型癲癇均無效。為失神發(fā)作首選藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。乙琥胺神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第74頁五機(jī)制

(1)抑制Na+通道；

(2)增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功效。

臨床作用

廣譜抗癲癇藥，對大發(fā)作療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥，對小發(fā)作優(yōu)于乙琥銨，因肝毒性，故不首選丙戊酸鈉（sodiumvalproate）神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第75頁苯二氮卓類本類藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥地西泮是治療癲癇連續(xù)狀態(tài)首選藥，靜注可快速控制發(fā)作，但作用時(shí)間較短，須同時(shí)用苯妥英鈉不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療基礎(chǔ)第76頁新型藥品

藥品作用機(jī)理用途

加巴噴丁