講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座

脫髓鞘疾病

DemyelinatingDisease

講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第1頁第一節(jié)概述(overview)脫髓鞘疾病(demyelinatingdisease)

是一組以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣魃窠?jīng)系統(tǒng)疾病。講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第2頁myelin髓鞘？講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第3頁髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:起源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:起源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功效髓鞘生理功效講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第4頁Thegraymatterismadeupofcellbodies.Whitematterconsistsmostlyofaxonswiththeirenvelopeofmyelin

腦灰質(zhì)是由胞體組成，而白質(zhì)主要由有髓鞘軸突(神經(jīng)纖維)組成cellbody軸突Axon講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第5頁(神經(jīng)沖動)有髓鞘神經(jīng)纖維正常傳導(dǎo)功效MS神經(jīng)纖維髓鞘脫失(郎飛氏結(jié))(軸突)(髓鞘)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第6頁破壞神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第7頁脫髓鞘疾病1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘：正常髓鞘脫失：腦脊髓炎性脫髓鞘髓鞘形成缺點(diǎn)：腦白質(zhì)營養(yǎng)不良2）周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘：正常髓鞘脫失：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

髓鞘形成缺點(diǎn)：遺傳性運(yùn)動感覺性周圍神經(jīng)病I型講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第8頁正常髓鞘脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其它原因(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第9頁第二節(jié)多發(fā)性硬化

(multiplesclerosis，MS)

講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第10頁發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患預(yù)計全球年輕MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn),遺傳易感個體與環(huán)境原因作用發(fā)生本身免疫病CNS散在分布多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時間多發(fā)性概念講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第11頁感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變1.病毒感染&本身免疫病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明,MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)本身免疫病講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第12頁MS有顯著家族傾向兩同胞可同時罹患約15%MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險較普通人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險2.遺傳原因病因&發(fā)病機(jī)制講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第13頁15歲后從MS高發(fā)區(qū)移民至低發(fā)區(qū)，發(fā)病率仍高；而15歲前即移民，發(fā)病率可降低。3.環(huán)境原因病因&發(fā)病機(jī)制MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟(jì)地位群體較常見：與貧窮無關(guān)發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬，中國預(yù)測為2:10萬。講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第14頁腦室旁多發(fā)硬化脫髓鞘病灶局灶性、多位于腦室周、脊髓或視神經(jīng)白質(zhì)散在脫髓鞘病灶病理講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第15頁多發(fā)性硬化-視神經(jīng)炎髓鞘染色：可見視交叉和一側(cè)視束髓鞘丟失講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第16頁多于20-40歲起病，男性比女性高峰發(fā)病年紀(jì)晚5年，男女患病之比約1:2急性和亞急性起病臨床表現(xiàn)：空間多發(fā)（病變部位多發(fā)）、時間多發(fā)（緩解-復(fù)發(fā)病程）。因?yàn)榇竽X、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累，故其臨床癥狀和體征各種多樣。臨床表現(xiàn)時間多發(fā)性空間多發(fā)性臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第17頁視力障礙：最常見且常為首發(fā)癥狀，急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，30%病例有眼肌麻痹，核間性眼肌麻痹被認(rèn)為MS主要體征之一。旋轉(zhuǎn)性眼震。視束、視交叉、視輻射脫髓鞘引發(fā)不一樣類型視野缺損。肢體無力：一個或多個肢體無力。感覺異常：淺感覺、深感覺障礙。Lhermitte征共濟(jì)失調(diào)：部分晚期可有Charcot三主征自主神經(jīng)功效障礙：直腸、膀胱、性功效障礙，提醒脊髓受累精神癥狀和認(rèn)知功效障礙：多為抑郁、易怒、脾氣急躁。臨床癥狀和體征講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第18頁發(fā)作性癥狀：連續(xù)時間短暫、可被特殊原因誘發(fā)感覺或運(yùn)動異常。（數(shù)秒至數(shù)分鐘，頻繁或過分換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)）機(jī)制：可能與興奮性信號傳遞到脫髓鞘帶并擴(kuò)散至鄰近軸突引發(fā)異常興奮相關(guān)。多見于復(fù)發(fā)緩解期。常見：構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、單肢痛性發(fā)作及感覺遲鈍、面部痙攣、閃光、陣發(fā)性瘙癢、強(qiáng)直性發(fā)作等。其它：伴周圍神經(jīng)損害和各種其它本身免疫疾病臨床癥狀和體征講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第19頁視力障礙肢體無力感覺異常共濟(jì)失調(diào)自主神經(jīng)功效障礙精神癥狀和認(rèn)知功效障礙發(fā)作性癥狀其它臨床表現(xiàn)MS癥狀&體征(8點(diǎn))講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第20頁講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第21頁表10-1MS與治療決議相關(guān)臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，屢次復(fù)發(fā)，可有完全緩解或部分緩解，兩次復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定，對治療反應(yīng)佳，約50%患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS起病年紀(jì)偏大(40~60歲),發(fā)病后病情遲緩進(jìn)展，無緩解，無急性發(fā)作，對治療反應(yīng)較差。MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少。進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS少見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程展現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:依據(jù)病程分為五型,與治療決議相關(guān)臨床表現(xiàn)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第22頁CSF單個核細(xì)胞(MNC)輕度增多&正常CSF-IgG指數(shù)：約>70%MS患者(+)（>0.7）

[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

CSF-IgG寡克隆帶(OB)（+）可為MS臨床診療提供主要證據(jù)為其它方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第23頁視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢驗(yàn)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第24頁大小不一類圓形T1WI低信號\T2WI高信號多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢驗(yàn)圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢驗(yàn)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第25頁圖10-1MS患者脊髓MRIT2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)頸胸段多見脊髓外周白質(zhì)部分長度不超出兩個節(jié)段講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第26頁T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢驗(yàn)3.MRI檢驗(yàn)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第27頁1.診療診療&判別診療確診MS準(zhǔn)則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提醒CNS一個以上分離病灶講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第28頁診療標(biāo)準(zhǔn)Poser（1983年）Paty（1988年）Barkhof和Tintore診療標(biāo)準(zhǔn)（1997年）McDonald（年）McDonald（年）McDonald（年）講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第29頁表10-2Poser(1983)MS診療標(biāo)準(zhǔn)診療分類診療標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不一樣部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持可能MS(laboratory-supportedprobableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不一樣部位,須間隔最少一個月,每次發(fā)作須連續(xù)二十四小時診療&判別診療1.診療講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第30頁年McDonald標(biāo)準(zhǔn)

對MRI顯示空間播散（disseminationinspace，DIS）時間播散（disseminationintime，DIT）（一）DIS：以下4個部位最少2個部位，每個部位≥1個T2WI病灶（四個部位：腦室周圍、近皮層下、幕下、脊髓病灶）Gd強(qiáng)化不作為DIS必要條件（二）DIT：在隨訪時，有新T2和/或Gd強(qiáng)化病灶，不論時間長短。在任何時間內(nèi)，同時出現(xiàn)Gd強(qiáng)化和無強(qiáng)化病灶，能夠替換MRI隨訪。講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第31頁MS臨床特點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)提醒緩解-復(fù)發(fā)病史&癥狀體征提醒CNS一個以上分離病灶是長久以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS準(zhǔn)則講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第32頁腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征（血管炎）神經(jīng)白塞病(細(xì)小血管炎，多發(fā)性多系統(tǒng))可經(jīng)過病史\MRI&DSA判別診療&判別診療2.判別診療(1)復(fù)發(fā)性疾病講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第33頁頗似亞急性進(jìn)展腦干脫髓鞘病變MRI可判別進(jìn)展遲緩腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診療&判別診療2.判別診療(2)腦干膠質(zhì)瘤講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第34頁→脊髓壓迫癥進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS判別脊髓MRI可確診診療&判別診療2.判別診療(3)頸椎病講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第35頁年紀(jì)起病更急病灶相對單一MRI可確診診療&判別診療2.判別診療(4)腦梗死講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第36頁1.藥品治療抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展預(yù)防急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功效障礙帶來痛苦治療目標(biāo)講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第37頁抗炎&免疫調(diào)整作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐步減量（成人中~重癥復(fù)發(fā)病例）②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第38頁IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果顯著IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥同意在美國&歐洲上市免疫調(diào)整作用抑制細(xì)胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS通常需連續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第39頁國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉默(Glatirameracetate，GA)是人工合成親協(xié)力>天然MBP無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS替換療法20mg/次/d,皮下注射，療程2年注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第40頁2~3mg/(kg·d)\p.o，治療2年可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第41頁0.4g/(kg·d)，連用5d，如有效，可繼續(xù)每七天用1天，連用3-4周宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用副作用低(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS講課中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘專家講座第42頁治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇、干擾素?zé)o效治療1.藥品治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS氨甲蝶呤(