臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范項目名稱：臨床護(hù)理技術(shù)（心肺復(fù)蘇+靜脈輸液+氣管切開護(hù)理技術(shù)）完成時間：25分鐘之內(nèi)完成操作考核資源：（A）心肺復(fù)蘇技術(shù)：①心肺復(fù)蘇模擬人、診察床（硬板床）、腳踏墊；②治療盤：人工呼吸膜（紗布）、紗布（用于清除口腔異物）、血壓計、聽診器；③手電筒、彎盤、搶救記錄卡（單）；④治療車、免洗洗手液、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶。（B）靜脈輸液技術(shù)：①治療盤：皮膚消毒液（安爾碘）、無菌干棉簽（一次性）、0.9%氯化鈉(250ml塑料瓶)、輸液器（單頭）、輸液瓶貼；②止血帶、治療巾、小墊枕、輸液膠貼、血管鉗、彎盤、輸液執(zhí)行單、輸液執(zhí)行記錄卡；③治療車、免洗洗手液、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶；④輸液架；⑤剪刀。（C）氣管切開護(hù)理技術(shù)：①氣管切開護(hù)理盤：開口紗布、無菌紗布、無菌治療碗（內(nèi)置碘伏棉球）、血管鉗、鑷子；②吸痰護(hù)理盤：一次性吸痰管（內(nèi)含無菌手套一只）、無菌治療碗、鑷子、無菌紗布、治療巾；③聽診器、0.9%氯化鈉(瓶裝)、彎盤、記錄單、標(biāo)簽紙、治療車、速干手消毒劑、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶；④電動吸痰器包括連接管、干燥無菌的空瓶（均備于床頭）。用物準(zhǔn)備：三項技術(shù)操作的用物一次準(zhǔn)備齊全（25分鐘）。臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范項目名稱操作流程技術(shù)要求心肺復(fù)蘇技術(shù)判斷與呼救·判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者·判斷呼吸，報告結(jié)果·觸摸大動脈搏動，10秒鐘內(nèi)完成，報告結(jié)果·緊急呼救：確認(rèn)患者意識喪失，立即呼叫安置體位·將患者安置于硬板床，取仰臥位·去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上·雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲（口述）心臟按壓·搶救者立于患者右側(cè)·解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露患者胸腹部·按壓部位：胸骨中下1/3交界處·按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁,上半身前傾，兩臂伸直，垂直向下用力·按壓幅度：胸骨下陷5～6cm·按壓頻率：100～120次/min開放氣道·檢查口腔，清除口腔異物·取出活動義齒（口述）·判斷頸部有無損傷，根據(jù)不同情況采取合適方法開放氣道人工呼吸·捏住患者鼻孔·深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廓抬起（潮氣量500～650ml）·吹氣畢，觀察胸廓情況·連續(xù)2次·按壓與人工呼吸之比：30:2，連續(xù)5個循環(huán)判斷復(fù)蘇效果操作5個循環(huán)后，判斷并報告復(fù)蘇效果·頸動脈恢復(fù)搏動·自主呼吸恢復(fù)·散大的瞳孔縮小，對光反射存在·收縮壓大于60mmHg（體現(xiàn)測血壓動作）·面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅整理記錄·整理用物，分類放置·六步洗手·記錄患者病情變化和搶救情況報告裁判：患者復(fù)蘇成功，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液靜脈輸液技術(shù)評估解釋·評估患者循環(huán)情況·向患者解釋并取得合作；六步洗手核對檢查·核對醫(yī)囑、輸液卡和瓶貼·核對藥液標(biāo)簽·檢查藥液質(zhì)量·貼瓶貼準(zhǔn)備藥液·啟瓶蓋·兩次消毒瓶塞至瓶頸·檢查輸液器包裝、有效期與質(zhì)量·將輸液器針頭插入瓶塞核對解釋·備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名初步排氣·關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，旋緊頭皮針連接處·將輸液瓶掛于輸液架上·排氣（首次排氣原則不滴出藥液）·檢查無氣泡皮膚消毒·協(xié)助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾·選擇靜脈，扎止血帶(距穿刺點上方6~10cm)·消毒皮膚（直徑大于5厘米；2次消毒）靜脈穿刺·再次核對，再次排氣至有少量藥液滴出·檢查有無氣泡，取下護(hù)針帽·固定血管，進(jìn)針·見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許固定針頭·穿刺成功后，“三松”·待液體滴入通暢后用輸液貼固定調(diào)節(jié)滴速·根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（至少15秒），報告滴速·操作后核對患者，告知注意事項整理記錄·安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物·六步洗手，記錄輸液執(zhí)行記錄卡·15～30分鐘巡視病房一次（口述）患者痰鳴音明顯，給予患者人工氣道吸痰并更換輔料氣管切開護(hù)理技術(shù)評估解釋·核對患者·評估患者病情、意識、生命體征、SpO2·評估氣管切口敷料、氣管套管固定情況·向患者解釋并取得合作吸痰準(zhǔn)備·給予患者高流量吸氧3～5分鐘（口述）·檢查吸引器各處連接是否正確、有無漏氣·打開吸痰器開關(guān)，反折連接管前端，調(diào)節(jié)負(fù)壓·六步洗手、戴口罩·檢查藥液標(biāo)簽、藥液質(zhì)量·打開瓶裝生理鹽水，倒生理鹽水（瓶簽向掌心，沖洗瓶口，從原處倒出）·注明開瓶日期和時間吸痰操作·協(xié)助患者取去枕仰臥位，鋪治療巾于頜下·取下患者氣管切開口處輔料·檢查吸痰管型號、有效期·打開吸痰管包裝，戴無菌手套，取出吸痰管·連接管與吸痰管連接·試吸生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢·阻斷負(fù)壓，將吸痰管經(jīng)氣管套管插入氣管內(nèi)，遇阻力后略上提·吸痰時左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上吸凈痰液·每次吸痰＜15秒·吸痰過程中密切觀察患者痰液情況、生命體征、SpO2（口述）·吸痰后給予患者高流量吸氧3～5分鐘（口述）·抽吸生理鹽水沖洗吸痰管，將吸痰管與連接管斷開·將吸痰管連同手套棄于污染垃圾桶內(nèi)，關(guān)閉吸引器,將連接管放置妥當(dāng)更換敷料·取下開口紗布，評估氣管切口傷口情況·碘伏棉球消毒擦拭氣管套管周圍皮膚，一次一個棉球，直徑超過8cm，方向從內(nèi)向外，消毒兩遍·重新墊入無菌開口紗布襯于套管和皮膚中間·套管口覆蓋濕潤紗布并固定·檢查氣管套管的固定帶松緊度評價效果?觀察患者生命體征、SpO2變化?肺部聽診判斷吸痰效果（左右鎖骨中線上、中、下）整理記錄?安置患者于舒適體位，放呼叫器于易取處?整理床單位及用物?告知注意事項?六步洗手?記錄痰液量、色、性狀、粘稠度，氣管切開傷口情況評價?無菌觀念強(qiáng)?注意保護(hù)患者安全,充分體現(xiàn)人文關(guān)懷根據(jù)醫(yī)囑，輸液完畢停止輸液拔針按壓·核對解釋·揭去輸液貼，輕壓穿刺點上方，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，迅速拔針·囑患者按壓片刻至無出血，并告知注意事項安置整理·協(xié)助患者取舒適體位，詢問需要·清理治療用物，分類放置洗手記錄·六步洗手，取下口罩·記錄輸液結(jié)束時間和患者反應(yīng)報告操作完畢（計時結(jié)束）綜合評價規(guī)范熟練·程序正確，操作規(guī)范，動作熟練，注意安全，按時完成護(hù)患溝通·態(tài)度和藹，自然真切，沒有表演痕跡·溝通有效、充分體現(xiàn)人文關(guān)懷復(fù)蘇評價·正確完成5個循環(huán)復(fù)蘇，人工呼吸與心臟按壓指標(biāo)顯示有效（以打印單為準(zhǔn)）關(guān)鍵環(huán)節(jié)·一次排氣成功·一次穿刺成功·無菌觀念強(qiáng)·查對到位·注意保護(hù)患者安全和職業(yè)防護(hù)操作時間_______分鐘臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范項目名稱操作流程技術(shù)要求心肺復(fù)蘇技術(shù)判斷與呼救·判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者·判斷呼吸，報告結(jié)果·觸摸大動脈搏動，10秒鐘內(nèi)完成，報告結(jié)果·緊急呼救：確認(rèn)患者意識喪失，立即呼叫安置體位·將患者安置于硬板床，取仰臥位·去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上·雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲（口述）心臟按壓·搶救者立于患者右側(cè)·解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露患者胸腹部·按壓部位：胸骨中下1/3交界處·按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁,上半身前傾，兩臂伸直，垂直向下用力·按壓幅度：胸骨下陷5～6cm·按壓頻率：100～120次/min開放氣道·檢查口腔，清除口腔異物·取出活動義齒（口述）·判斷頸部有無損傷，根據(jù)不同情況采取合適方法開放氣道人工呼吸·捏住患者鼻孔·深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廓抬起（潮氣量500～650ml）·吹氣畢，觀察胸廓情況·連續(xù)2次·按壓與人工呼吸之比：30:2，連續(xù)5個循環(huán)判斷復(fù)蘇效果操作5個循環(huán)后，判斷并報告復(fù)蘇效果·頸動脈恢復(fù)搏動·自主呼吸恢復(fù)·散大的瞳孔縮小，對光反射存在·收縮壓大于60mmHg（體現(xiàn)測血壓動作）·面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅整理記錄·整理用物，分類放置·六步洗手·記錄患者病情變化和搶救情況報告裁判：患者復(fù)蘇成功，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液靜脈輸液技術(shù)評估解釋·評估患者循環(huán)情況·向患者解釋并取得合作；六步洗手核對檢查·核對醫(yī)囑、輸液卡和瓶貼·核對藥液標(biāo)簽·檢查藥液質(zhì)量·貼瓶貼準(zhǔn)備藥液·啟瓶蓋·兩次消毒瓶塞至瓶頸·檢查輸液器包裝、有效期與質(zhì)量·將輸液器針頭插入瓶塞核對解釋·備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名初步排氣·關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，旋緊頭皮針連接處·將輸液瓶掛于輸液架上·排氣（首次排氣原則不滴出藥液）·檢查無氣泡皮膚消毒·協(xié)助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾·選擇靜脈，扎止血帶(距穿刺點上方6~10cm)·消毒皮膚（直徑大于5厘米；2次消毒）靜脈穿刺·再次核對，再次排氣至有少量藥液滴出·檢查有無氣泡，取下護(hù)針帽·固定血管，進(jìn)針·見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許固定針頭·穿刺成功后，“三松”·待液體滴入通暢后用輸液貼固定調(diào)節(jié)滴速·根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（至少15秒），報告滴速·操作后核對患者，告知注意事項整理記錄·安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物·六步洗手，記錄輸液執(zhí)行記錄卡·15～30分鐘巡視病房一次（口述）患者生命體征基本平穩(wěn)，主訴胃脹，遵醫(yī)囑置胃管置胃管技術(shù)評估解釋·評估患者情況、病情、意識狀態(tài)、插管史·向患者解釋并取得合作；六步洗手安置體位·協(xié)助患者選擇合適的體位·鋪治療巾，放置彎盤清潔鼻腔·選擇鼻腔，并清潔到位量長潤管·檢查胃管，測量插入長度·潤滑胃管前端（15～20cm），處理胃管末端插管驗證·自鼻孔輕輕插入至咽喉部（10～15cm）時，囑患者吞咽,繼續(xù)插入至預(yù)定長度·口述嗆咳、呼吸困難、紫紺等問題的處理·檢查口腔內(nèi)有無胃管盤曲·初步固定胃管·檢查胃管是否在胃內(nèi)：三種方法（示范其中一種方法，其余口述）·再次固定胃管管端固定·處理胃管末端、做好置管標(biāo)識，妥善固定整理記錄·整理床單位，安置并觀察患者·六步洗手，記錄置管日期和時間拔出胃管報告：根據(jù)醫(yī)囑，拔出胃管·核對解釋·治療巾鋪于患者頜下并放彎盤，去膠布·戴手套拔管，管端至咽喉處快速拔出整理清潔·清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡、放平床頭·按規(guī)定分類放置醫(yī)療垃圾·洗手，記錄拔管時間和患者反應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，輸液完畢停止輸液拔針按壓·核對解釋·揭去輸液貼，輕壓穿刺點上方，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，迅速拔針·囑患者按壓片刻至無出血，并告知注意事項安置整理·協(xié)助患者取舒適體位，詢問需要·