腦疝教學(xué)課件

腦疝護(hù)理查房朱俊清腦疝-31目錄1234疾病相關(guān)介紹病史匯報(bào)護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)健康教育腦疝-31疾病相關(guān)知識(shí)

當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。腦疝-31腦疝-31腦疝-31腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝腦疝-31小腦幕切跡疝常見(jiàn)病因及誘因：顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲(chóng)及各種慢性肉芽腫腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）腦疝-31病理生理當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部由于有大腦鐮限制移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝人腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorialherniation），使患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)腦受到擠壓和牽拉。腦疝-31臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高瞳孔變化生命體征改變意識(shí)障礙錐體束征腦疝-31顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔改變患側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)遲鈍患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂及眼球外斜雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失腦疝-31運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側(cè)，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡腦疝-31枕骨大孔疝

枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）是后顱窩占位病變易發(fā)生，幕下壓力高于椎管內(nèi)壓力，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。腦疝-31病理生理①延髓受壓②腦脊液循環(huán)障礙③疝腦組織的改變腦疝-31臨床表現(xiàn)①枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位②顱內(nèi)壓增高③后組腦神經(jīng)受累④生命體征改變小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。腦疝-31

病史匯報(bào)

基本資料：

姓名：李寶寶床號(hào)：J3住院號(hào)：420961性別：男年齡：1月9天

診斷：顱內(nèi)出血

腦疝

腦疝-31

現(xiàn)病史

患兒一天前出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、哭鬧不止、于阜陽(yáng)市婦幼保健醫(yī)院就診，未予處理后就診于阜陽(yáng)人民醫(yī)院，攝頭顱CT示顱內(nèi)出血、腦疝，直接來(lái)我科就診，病程中患兒有嘔吐加重，無(wú)抽搐。腦疝-31體格檢查

T:37、3℃P：150次∕分R：40次∕分WT:4.5kg患兒神志模糊、精神反應(yīng)差、前囟隆起、面色蒼白、雙側(cè)瞳孔不等大、左側(cè)直徑約2.5mm,右側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射遲鈍。肌張力稍高。腦疝-31腦疝-31

病程記錄

患兒于2015年5月12日18時(shí)入院，入院時(shí)神志模糊、精神反應(yīng)差、前囟隆起、面色蒼白、雙側(cè)瞳孔不等大、左側(cè)直徑約3mm,右側(cè)直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，肌張力高、克布氏征陽(yáng)性，入院后予一護(hù)、病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食水，血常規(guī)示W(wǎng)BC:1.81*10∧9/LHb：56g/L19:30予懸浮紅細(xì)胞0.5U、新鮮冰凍血漿100ml輸注21:00擬急診會(huì)診麻醉下行經(jīng)左頂部顱內(nèi)出血鉆孔引流術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療。

腦疝-31病程記錄5月13日22:00輸注懸浮紅細(xì)胞0.25u,新鮮冰凍血漿100ml5月14日查血常規(guī)示W(wǎng)BC：3.17*10^9/LHb:95g/L5月15日14:50輸注血漿80ml5月16日查血常規(guī)示W(wǎng)BC：2.96*10^9/LHb:89g/L5月17日14:10輸注懸浮紅細(xì)胞0.45u、新鮮冰凍血漿90ml5月19日轉(zhuǎn)入我科，予一護(hù)、病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留胃管配方奶45mlq3h鼻飼，左顳頂部硬膜下引流管接引流袋

5月21日停病重

5月22日停吸氧

5月25日拔除胃管、硬膜下引流管

5月26日停心電監(jiān)護(hù)腦疝-31硬膜下引流管引流量腦疝-31術(shù)前護(hù)理診斷與護(hù)理措施P1、焦慮：與知識(shí)缺乏有關(guān)I11、向患兒家長(zhǎng)介紹本病的治療原則，護(hù)理注意事項(xiàng)，盡可能適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境。2、滿(mǎn)足其合理的要求。3、關(guān)心患兒，多傳遞正面信息。4、鼓勵(lì)家長(zhǎng)說(shuō)出自己的想法，給予合理的解釋溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。O1:家長(zhǎng)溝通后，焦慮有所緩解。腦疝-31術(shù)前護(hù)理診斷與護(hù)理措施P2有窒息的危險(xiǎn)－與頻繁嘔吐，痰液過(guò)多有關(guān)。

I21加強(qiáng)肺部理療，及時(shí)吸痰，做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢

2遵醫(yī)囑霧化吸入，減輕喉頭水腫，濕化痰液

3勤聽(tīng)呼吸音，了解肺部情況

O2：患兒呼吸道通暢。

腦疝-31術(shù)前護(hù)理診斷與護(hù)理措施P3、腦疝:與顱內(nèi)出血有關(guān)I31、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，神志，意識(shí)，瞳孔，面色，囟門(mén)變化，觀察有無(wú)抽搐，嘔吐，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好護(hù)理記錄。2、保持呼吸道通暢。3、備好搶救藥品及用物。4、遵醫(yī)囑使用甘露醇等降顱壓藥物。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、保持患兒安靜，治療操作集中進(jìn)行，減少搬動(dòng)和刺激.5、做好手術(shù)準(zhǔn)備。O3:患兒當(dāng)晚行急診手術(shù)。腦疝-31

患兒5.19由PICU轉(zhuǎn)入我科，神志清楚，雙側(cè)瞳孔不等大，左直徑2.0㎜，右直徑2.5㎜，對(duì)光反射稍遲頓，左側(cè)硬膜下引流管引流暢，引出淡血性液體。予病重吸氧、心電監(jiān)護(hù)。保留胃管在位通暢，配方奶45毫升q3h鼻飼。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P1：有窒息的危險(xiǎn)－與痰液過(guò)多，人工氣道、鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)有關(guān)。

I1：１妥善固定口插管，防止脫管

２帶機(jī)期間充分鎮(zhèn)靜，防止因躁動(dòng)而脫落及氣道損傷

３加強(qiáng)肺部理療，及時(shí)吸痰，做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢

４遵醫(yī)囑霧化吸入，減輕喉頭水腫，濕化痰液

５勤聽(tīng)呼吸音，了解肺部情況

O1：患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。

腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P2：脫管---與患兒躁動(dòng)有關(guān)I2：1.要留有足夠的長(zhǎng)度，避免活動(dòng)時(shí)引起牽拉。2.指導(dǎo)患兒避免較大幅度的活動(dòng)。3.妥善固定。4.避免牽拉、扯動(dòng)管道。5.患兒煩躁必要時(shí)予約束帶約束四肢，注意觀察四肢末梢血運(yùn)。6.勤巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并講解。

O2：未發(fā)生脫管，予5.25拔除硬膜下引流管和胃管。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P3：感染的危險(xiǎn)—-與手術(shù)及侵入性操作有關(guān)I3:1.注意體溫及生命體征的變化。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及各種管道的護(hù)理。4.合理使用抗生素。5.減少陪客探視，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。6.切口敷料如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生更換。O3：患兒切口敷料外觀干潔。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P4體溫過(guò)高---與炎癥，外傷，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)I4：1.密切觀察：測(cè)量體溫每4小時(shí)一次，待體溫恢復(fù)正常3天后改為每日兩次，同時(shí)觀察發(fā)熱的臨床過(guò)程，熱型（不規(guī)則熱），伴隨癥狀及治療效果，小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的恢復(fù)，護(hù)士還應(yīng)為患兒提供溫濕度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。3.降溫：降溫措施可選用物理降溫或藥物降溫方法，較好的降溫措施是物理降溫。體溫超過(guò)39可用冰袋冷敷頭部。O4患兒低熱，最高38.1，物理降溫可自行緩解。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P5:舒適度的改變：與硬膜外引流管有關(guān)I5:1保持管道通暢2保持各管道周?chē)つw清潔干燥3妥善固定引流管，引流袋高于床頭15厘米（醫(yī)生調(diào)節(jié)）O5:患兒家屬床旁看護(hù)。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量，攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)I61：妥善固定鼻飼管，做好管道標(biāo)識(shí)，保證有效進(jìn)食。2.恢復(fù)飲食后制定較全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃，補(bǔ)充足夠的水分。3.必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。O6：能滿(mǎn)足患兒機(jī)體需要，體重4KG。腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P7:壓瘡---與長(zhǎng)期頭部制動(dòng)有關(guān)

I7：1.協(xié)助臥床病人2~4小時(shí)翻一次身，以減輕對(duì)某一部位的固定壓迫，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。受壓的骨突出處要懸空或用水袋，避免壓迫。

2.注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口。

3及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，小兒勤換尿布，保持床單位清潔。

O7：未發(fā)生壓瘡

腦疝-31術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施P8：便秘—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I8：1、多飲水補(bǔ)充水分

2、腹部按摩

3、三天未解大便與開(kāi)塞露納肛

O8：患兒術(shù)后予開(kāi)塞露納肛2次，現(xiàn)患兒大便自解。

腦疝-31健康教育1.對(duì)患者經(jīng)常詢(xún)問(wèn)大便情況，保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露納肛，以免排便用力造成再出血。2.飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚(yú)、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)為宜。如有惡心、嘔吐應(yīng)暫停進(jìn)食。保持充足睡眠，可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)(家屬陪護(hù)，防止發(fā)生意外)。3.按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后一個(gè)月門(mén)診隨訪。4.加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高壓氧等。如有外傷性癲癇者按癲癇護(hù)理常規(guī)。腦疝-31引流管護(hù)理1.保持引流管通暢，標(biāo)識(shí)清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。2.腦室引流瓶（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10～15cm;硬膜外、硬膜下引流管根據(jù)顱內(nèi)壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調(diào)整。3.留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對(duì)應(yīng)調(diào)整引流管高度。4.適當(dāng)限制患者頭部活動(dòng)范圍，患者躁動(dòng)時(shí)，可酌情予以約束。5.記錄24h引流量。腦疝-31引流管注意事項(xiàng)1.腦室引流管拔管前遵醫(yī)囑先夾閉引流管24～48h，觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。2.引流早期（1～2h）特別注意引流速