手術成功搶救病歷模板范文

手術成功搶救病歷模板范文第一篇手術成功搶救病歷模板范文第一篇一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）

4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）

5。主訴中的時光數字要統一使用阿拉伯數字。（）

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）

7。診斷依據能夠書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）

8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）

9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）

10。一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）

A。醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉院C。醫(yī)囑轉社區(qū)D。非醫(yī)囑離院E。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。每一天均應記錄一次

D。各級醫(yī)師查房及會診意見E。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次病程由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中

E。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經治醫(yī)師或術者簽名

6、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎

D。你覺得主要是哪里不適E。腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A?？浦魅蜝。經管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師E。住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

14、患者子女健康狀況應記錄于（）

15-20題共用答案：

A。即刻B。6小時內C。8小時內D。24小時內E。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。病例特點包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

B。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

C。診斷依據應充分帶給支持疾病診斷的有力證據的匯總狀況

D。疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”E。診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。

C。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，

D。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。

E。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A。病危病重的告知B。各種手術、有創(chuàng)操作的告知

C。麻醉方式、風險等資料的告知D。特殊治療、特殊檢查的告知E。貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術后的病人E。醫(yī)院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。有創(chuàng)診療操作記錄D。術前討論記錄E。出院記錄

6、現病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結果

D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。死亡病例討論記錄C。24小時內入出院記錄

D。24小時內入院死亡記錄E。再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷E。死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征

D。輸血前有關檢查E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

E。產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題1?？陀^真實準確及時完整規(guī)范

2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者

4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻

6。近親屬7?？陬^書面8。21

9?？诜∪庾⑸潇o脈輸注10。24小時停止24小時一是非題：1?！??！??！??！??！??！?。×8。×9。√10?！虇芜x：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B

11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D

多選：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE

6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

手術成功搶救病歷模板范文第二篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規(guī)范》實施情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

手術成功搶救病歷模板范文第三篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現病史：X月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現病史：X月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現病史：X月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現病史：X月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現病史：入院前X月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現病史：入院前X月出現腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現頸部包塊X月

現病史:入院前X月，患者出現發(fā)現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現病史：入院前X月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現病史：入院前X月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現病史：入院前X月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現腹部包塊X月

現病史：患者X月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現左乳包塊X月

現病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

手術成功搶救病歷模板范文第四篇一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經治醫(yī)師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后

即刻E。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術后的病人E。醫(yī)院內感染的病人

3、現病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數量D。廠家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應超過72小時。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術者2。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士3。雙劃線原記錄修改時光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1?！?。×3。√4?！??！??！?。√8?！??！?0√

手術成功搶救病歷模板范文第五篇（一）、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價。

（二）、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。