濕疹病歷范文(篇一)

濕疹病歷范文(篇一)濕疹病歷范文(篇一)電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

1電子中病歷存在的問題

一般項目字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。

病史部分一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。

體檢記錄12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

書寫格式轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。

病程記錄住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。

手術(shù)記錄術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。

時限24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

簽字內(nèi)容各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。

檢查報告單多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。

拷貝他人病歷拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。

使用血液制品在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。

病歷記錄的準(zhǔn)確性病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。

其他提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。

濕疹病歷范文(篇二)手部皮損消退，無新發(fā)皮損，舌淡胖苔白膩，脈可。

治愈照片：

按語：

濕疹中醫(yī)病名為“濕瘡”，是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。急性期以丘皰疹、密集水皰為主，有明顯的滲出傾向。本例患者皮損部位主要在手，其根本原因主要在脾胃，脾主四肢，脾虛運化失職，則水濕隨經(jīng)流于四肢，發(fā)為手部濕疹，手部濕疹常見但難治。患者初診手部水皰明顯，舌淡胖苔薄黃膩，一派陽虛水濕化熱之象，故給予苓桂術(shù)甘湯加味，苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之?！逼涔π闇仃柣?，健脾利濕。重用生薏仁、白鮮皮，《景岳全書》記載：“薏苡仁，味甘淡，氣微涼。性微降而滲，能去濕利水”?！侗静菥V目》記載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽經(jīng)去濕熱藥也?！倍幒嫌?，利水清濕熱，諸藥共湊健脾化濕清熱之功。對于糜爛滲出嚴重的患者，用中藥泡手的方法效果比較滿意，相當(dāng)于古代的塌漬法，且很少有不良反應(yīng)。二診時患者效果不甚明顯，考慮患者病程較長，濕邪較重，單從健脾清熱祛濕效果較慢，故二診加用麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“麻黃，味苦，溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣?！甭辄S發(fā)表驅(qū)邪，使?jié)駸釓募”碜呱?。三診效佳，患者舌尖稍紅，為濕去熱顯之象，故加用黃柏清熱利濕。四診、五診病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，處方總原則不變，鞏固療效，以收全功。

對于濕疹的治療，劉愛民教授認為本病雖形于外而實發(fā)于內(nèi)，多因飲食傷脾，外受濕熱，形成內(nèi)外合邪而致。劉老師認為標(biāo)本兼治、內(nèi)外兼治、整體與局部相結(jié)合的治則，既要重視濕熱的表現(xiàn)，又要重視脾失健運的根本原因。首先，手部濕疹，健脾滲濕，勿忘通陽。常用桂枝，桂枝《醫(yī)學(xué)啟源》載其“去傷風(fēng)頭痛，開腠理，解表，去皮風(fēng)濕”，《本草備要》謂其“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認為其有解表散寒、溫經(jīng)通脈、助陽化氣的功效，劉老師在溫陽通陽時尤善用桂枝。其次，脾陽不足，清陽不升，濕熱蘊于肌膚之證，老師尤其重視脾陽，《脾胃論》所述“飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心，貫于肺，充塞皮毛，散于百脈”，當(dāng)下人們嗜食寒涼，脾陽受損者較多，故在除濕清熱的同時，溫脾健脾猶不可少，善用干姜、甘草以溫扶脾陽，四君子湯助陽益胃，茯苓、澤瀉以泄?jié)駸岫禎彡?。再結(jié)合患者的發(fā)病部位，辨經(jīng)絡(luò)與臟腑，濕疹發(fā)生在手部，表現(xiàn)為深在性的水泡，為手三陰經(jīng)循行部位，責(zé)之臟腑，為脾虛濕蘊證或脾陽不足，皮損發(fā)于手指掌背面者多與外界風(fēng)寒或濕熱有關(guān)，故在溫脾除濕清熱的同時，需要加用溫散之品，開通毛竅，宣發(fā)肺氣，令“水津四布”，皮損很快消退。

邢慧杰

第二臨床醫(yī)學(xué)院

2021級皮膚科碩士研究生

劉愛民

醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師

二級教授

主任中醫(yī)師

醫(yī)學(xué)博士

博士研究生導(dǎo)師

河南中醫(yī)藥大學(xué)皮膚性病研究所所長

日本九州大學(xué)皮膚科高級訪問學(xué)者

全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師

河南省名中醫(yī)

國家自然基金評審專家

中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會常委

河南省中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會主任委員

中國民族醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會顧問

中國整形美容協(xié)會中醫(yī)美容分會副會長

中國中醫(yī)藥研究促進會皮膚性病分會副主委

世中聯(lián)中藥養(yǎng)顏產(chǎn)業(yè)分會副理事長

第一至四屆河南省醫(yī)師協(xié)會皮膚性病分會副會長

第八、九屆河南省醫(yī)學(xué)會皮膚科分會副主委

《中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志》編委

河南省干部保健局特聘專家

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濕疹病歷范文(篇三)溫暖是冬日的一縷陽光，溫暖是陌生人的一個微笑，溫暖是回到家里的可口飯菜。

奶奶今年56歲了，個子很高，成天總是笑瞇瞇的，梳著卷發(fā)，嘴巴很甜，臉上有一點點歲月的痕跡。小時候我體弱多病，三四天一感冒，臉上鬧濕疹。奶奶帶我到無數(shù)個醫(yī)院治療，盼望我的病能早點好。

因為濕疹，吃東西不合適就會過敏，奶奶總會給我做一碗香噴噴的手搟面，我吃著美味的手搟面，心里總是暖暖的。

做手搟面很麻煩，也很累，奶奶先要和好面，面一定要硬點，軟了就不好吃了。面揉好了，就用長長的搟面杖搟，搟的薄厚正好，不斷地灑上干粉，翻過來再搟。奶奶弓著身子，用力地搟著，然后把面皮疊上，接下來就是切面條了，奶奶的刀法特別棒，“咔咔咔”細細的手搟面就切好了。鍋里的水沸騰了，奶奶把面條抖一抖，真是又細又長，下到鍋里。我急得直轉(zhuǎn)圈，奶奶又往鍋里放香菜、蔥花，還有各種調(diào)料。面好了，奶奶端上熱氣騰騰的手搟面，她的鼻尖上全是汗，看著我吃滑溜溜的面條，她的臉上是欣慰的笑容。

從小到大，奶奶無微不至地關(guān)愛著我，把滿滿的愛都給了我，讓我感到幸福和溫暖，是我心中最永恒的記憶。

濕疹病歷范文(篇四)疫情就是命令，因大連鄉(xiāng)高橋村出現(xiàn)新冠肺炎患者，全家被隔離，家中兩個孩子無人照看，大的3歲多，小的1歲多。區(qū)黨委決定抽調(diào)我院7名醫(yī)護人員照看她們姐妹的衣食起居，幫助她們安全度過隔離期。2月21日晚上接到院領(lǐng)導(dǎo)班通知后，我主動報名要求參加。

剛開始的兩天小姐妹看到我穿著厚厚的防護服，全副武裝的樣子十分害怕，鬧著要找媽媽，怎么哄，都無濟于事。最后我在防護服上畫上小動物和卡通人物，給她們播放動畫片，講故事、唱兒歌等，她們才慢慢安靜下來，也開始和我交流了。長時間在隔離病房，為了消除她們的負面情緒，我們給她們準(zhǔn)備了漫畫書、積木等玩具，帶著她們一起跟著音樂跳舞。要知道裹著嚴實密不透風(fēng)的防護服，就是一動不動，也會大汗淋漓，時間長了，胸前、背部會起濕疹。但是為了節(jié)約防護服我們每次12個小時不能進水、進食，也不能去衛(wèi)生間。我們都悄悄的用上了尿不濕。每次從崗上下來返回房間，我都累成了一灘泥。耳朵被口罩勒的發(fā)麻，鼻梁被護目鏡壓得生疼，臉上是一道一道的勒痕，一雙手被汗水浸泡的起皺紋，身上的濕疹瘙癢難耐。但這不是最困難的，因為我自己也是女兒、媽媽。我的兒子才五歲，只能狠心把他留給老家爺爺照看，我的父親重病住院，因為工作忙一直沒有空去照看。

3月2日我收到了噩耗，我的爸爸不在了，我整個人都蒙了，我該怎么辦，我永遠失去了一個愛我的親人。我的爸爸也是一名醫(yī)生，日夜堅守在工作崗位，恪盡職守，任勞任怨。因為我在隔離區(qū)，沒有見上他最后一面。也不能回去給他老人家送終。這是我一輩子的遺憾。我很難過，但我堅信，爸爸是不會責(zé)怪我的，爸爸時長教育我走上工作崗位就要站好崗、值好班。在這次疫情防控的攻堅戰(zhàn)中，我要忠于職守，盡職盡責(zé)，勇往直前，迎難而上。也許這是對我爸爸的最好告慰。

濕疹病歷范文(篇五)病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點：

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和?？魄闆r；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名。

濕疹病歷范文(篇六)吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

濕疹病歷范文(篇七)規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范-衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...

微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容

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濕疹病歷范文(篇八)病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

病歷書寫范文

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治而來我院。

自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進一步完善各項輔助檢查。

●出院記錄單

入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）

出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果

●會診意見

敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時隨診。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單

●門診病歷要求

1、時間

2、主訴[空2格]

3、現(xiàn)病史[空2格]

4、既往史及個人史（簡要）[空2格]

5、TPRBP（必要時）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7、初步診斷（右側(cè)）

8、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

病歷書寫的七大要點

1、精辟和正確地表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴格的規(guī)范！

濕疹病歷范文(篇九)從古至今，座右銘總是激勵著我們前進，每個人都有座右銘，我也不例外。我的座右銘是生活處處皆學(xué)問。

記得有一次，媽媽讓我用熱水敷臉，我很奇怪，為什