顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的護(hù)理

顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的護(hù)理【摘要】目的探討重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。方法對(duì)我院2014年12月至2015年12月收治的44例重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)術(shù)后患者進(jìn)行精心護(hù)理。結(jié)果44例患者中37例搶救成功，7例死亡，死亡原因均為腦疝，搶救成功率84%。結(jié)論通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者予氣管切開(kāi)術(shù)后采取有效的護(hù)理措施，使病人安全渡過(guò)危險(xiǎn)期，為病人的治愈創(chuàng)造條件?！娟P(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開(kāi)術(shù)；護(hù)理氣管切開(kāi)是一種急救手術(shù)［1］，而顱腦損傷病人病情重、病情變化快，特別是昏迷病人,其常因意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，使呼吸道分泌物不能自主排除，且各種分泌物和嘔吐物易被誤吸入呼吸道，導(dǎo)致氣道受阻，引起缺氧加重腦水腫甚至窒息死亡，此時(shí)，氣管切開(kāi)是搶救病人生命最有效的，最直接的方法。它確?；颊吆粑劳〞?，改善腦缺氧，減輕腦水腫，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。但氣管切開(kāi)術(shù)后的人工氣道失去正常生理功能，極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情。因此，術(shù)后護(hù)理尤為重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關(guān)鍵。1臨床資料我科2014年12月至2015年月12收治重型顱腦損傷并氣管切開(kāi)術(shù)患者44例，男33例，女11例，年齡4~82歲，平均42歲，其中最小年齡4歲，最大82歲，97%患者皆于入院24h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)。2護(hù)理措施2．1病室要求將重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者安置在清潔、安靜、空氣清新的病室內(nèi)，室溫保持在18℃~22℃，相對(duì)濕度保持50%~70%。室內(nèi)地板及用具每天用消毒水清洗，拖把固定使用。對(duì)于空氣的消毒采用紫外線消毒法，紫外線消毒2次/d，定時(shí)監(jiān)測(cè)消毒效果。以降低空氣中的細(xì)菌密度，減少肺部感染的機(jī)會(huì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)嚴(yán)格控制探視，限制人員出入，探視者要穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離，定期做室內(nèi)空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。2．2病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征，注意氣管切開(kāi)傷口創(chuàng)部及套管內(nèi)有無(wú)出血、有無(wú)皮下血腫、有無(wú)梗阻等，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、BP、P、R及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2．3保持呼吸道通暢2．3．1體位要求根據(jù)病情，氣管切開(kāi)術(shù)后24～48h取平臥位，而后在不影響病情的情況下，一般患者床頭抬高15°～30°，以利于改善通氣，增加組織供氧?；杳曰颊呷菀自斐蓧嫹e性肺炎，應(yīng)平臥與側(cè)臥交替變換。更換體位，給患者翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。脫管時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絲放在套管口不見(jiàn)有氣息出入，一旦判斷為脫管時(shí)，可先試行雙手執(zhí)套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管拔掉，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開(kāi)，呼吸得以緩解，并應(yīng)迅速通知醫(yī)師，重新插入套管，插入外管時(shí)，應(yīng)將管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。2．3．2合理用氧氧療是顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者常用的治療措施之一，一般視病情給氧(3~4)l/min，也可據(jù)血氧飽和度(SpO2)調(diào)整給氧流量，做到合理有效地給氧。2．3．3氣道濕化的護(hù)理我院神經(jīng)外科采用的是無(wú)菌蒸餾水100ml+慶大霉素8萬(wàn)U+a-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。有臨床研究證明，無(wú)菌蒸餾水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，是因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，極易引起支氣管炎、肺水腫，不利于氣體交換；而鈉離子還會(huì)腐蝕金屬導(dǎo)管使導(dǎo)管的壽命變短。而無(wú)菌蒸餾水則可避免[2]。①套管外口敷料濕化：氣管切開(kāi)后與外界想通異物、灰塵等容易進(jìn)入氣管套管內(nèi)，氣管套管外口覆蓋生理鹽水浸濕的紗布（3.0cm*3.0cm）2-3層，覆蓋的紗布隨干隨灑，以保持吸入的空氣有一定的濕度，以及可防止異物進(jìn)入氣管內(nèi)。②濕化液間隔注入法：用一次性注射器抽取濕化液（生理鹽水、阿米卡星0.2g+糜蛋白酶4000U混合液）2~3ml后取下針頭，在患者吸氣末時(shí)沿氣管導(dǎo)管內(nèi)壁緩緩滴入，以減少對(duì)呼吸道的刺激。間隔時(shí)間為1次/30min，使?jié)窕何霘夤苌钐?，提高稀釋痰液、濕化氣道、抗感染等作用；還可以應(yīng)用推注泵持續(xù)靜注濕化液。③霧化法:包括超聲波聲能霧化吸入及高流量氧氣霧化吸入[3]，把濕化液轉(zhuǎn)變成細(xì)微的氣霧，依患者的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定吸入次數(shù)，主要采用小霧量、短時(shí)間的間隔霧化法,減少感染概率。常用的物化液有：用生理鹽水20ml＋α-糜蛋白酶4000U＋慶大霉素8萬(wàn)U＋地塞米松5mg配成霧化液，以稀釋痰液，使痰易于咳出或吸出，同時(shí)可起到抗菌消炎作用：鹽酸氨溴索15mg+生理鹽水20ml配成物化液，達(dá)到止咳化痰的作用。霧化吸入每6～8小時(shí)1次，每次15～20min。同時(shí)給氧，并注意保持霧化器噴嘴距人工氣道6～10cm，以免因過(guò)于接近導(dǎo)致只有霧氣進(jìn)入而造成窒息。2．3．4正確吸痰適時(shí)吸痰是重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)患者清除氣道分泌物、保障呼吸道通暢、確保治療效果的關(guān)鍵。首先，吸痰前予高濃度吸氧，痰液黏稠可用霧化液注入氣管或霧化吸入，并結(jié)合翻身拍背，待痰液稀釋后再吸引，吸引負(fù)壓于33．3~40．4KPa為宜，防止氣道粘膜損傷。其次，遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔。吸痰管一次一換，用一根吸痰管時(shí)應(yīng)先吸呼吸道內(nèi)痰液，再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物，不可重復(fù)進(jìn)入氣道，防止交叉感染。選擇外徑不超過(guò)氣管套內(nèi)徑1/2的吸痰管，若吸痰管過(guò)粗,產(chǎn)生素吸引負(fù)壓過(guò)大,可造成肺內(nèi)負(fù)壓,而使肺泡陷閉;若過(guò)細(xì),吸痰不暢[4]。吸痰管應(yīng)伸入引起患者輕咳為限，邊吸引邊提旋轉(zhuǎn)，當(dāng)遇到阻力時(shí)稍退回約0．5cm后再吸引，動(dòng)作迅速、輕柔、準(zhǔn)確，效果確實(shí),在吸痰中禁止上下移動(dòng)重復(fù)提插.每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，每次間隔3~5min，吸痰后予純氧吸入約3min，然后將吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。吸痰前中后應(yīng)密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變，進(jìn)行肺部聽(tīng)診，監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2),并判斷效果。2.4氣管套管的管理2.4.1氣管套管的固定套管的固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度，固定帶切忌用繃帶。為防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管，還要注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應(yīng)定時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。定期放氣囊，正確判斷有無(wú)氣囊漏氣。臨床上氣囊的充氣管理：①機(jī)械通氣時(shí)不漏氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注。②臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封閉壓力”?？墒褂脷饽覊毫τ?jì)或其它方法測(cè)量氣囊壓力，最高不20-25mmHg(24-30cmH2O)。充氣程度:8-10毫升。2．4.2內(nèi)套管的清洗與消毒[5]氣管切開(kāi)術(shù)為有創(chuàng)治療，使患者呼吸道發(fā)生改變，易并發(fā)醫(yī)源性感染。在日常護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①目前隨著塑料套管的廣泛運(yùn)用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無(wú)菌紗布擦干，每日4次。②煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，在用水煮沸30min，放入無(wú)菌盤(pán)自然冷卻。但此方法消毒時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)套管與外套管長(zhǎng)時(shí)間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時(shí)間。③高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時(shí)間長(zhǎng)造成內(nèi)外套管長(zhǎng)時(shí)間分離，宜采用同型號(hào)內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④其他消毒法：戊二醛可有效殺滅各種細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用濃度下，具有腐蝕性低，使用方便的優(yōu)點(diǎn)，但要特別注意滅菌前要清洗干凈、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液內(nèi)，作用至規(guī)定時(shí)間后取出用無(wú)菌蒸餾水沖洗至少三遍方可使用。切忌用生理鹽水或其它鹽水沖洗，否則產(chǎn)生腐蝕。戊二醛屬中等毒性物質(zhì)，有刺激性和過(guò)敏性，操作時(shí)注意保護(hù)皮膚、粘膜防止濺入眼內(nèi)及體內(nèi)。臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時(shí)間，有利于提高工作效率。內(nèi)套管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則外管內(nèi)分泌物干結(jié)，內(nèi)管不易再放入；各種醫(yī)用導(dǎo)管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；喉墊和固定外套的系帶應(yīng)1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周?chē)つw有無(wú)感染或濕疹，每日用0．5%碘伏消毒2次；重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔，應(yīng)一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑；每日給患者口腔護(hù)理2次。2.5氣管切開(kāi)后期的護(hù)理當(dāng)病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽，分泌物較少，無(wú)明顯肺部感染，吞咽功能恢復(fù)者可執(zhí)行堵管。先將病人氣管切開(kāi)套管外口試堵管24-48h，在試堵管過(guò)程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難等情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，無(wú)異常即可拔管。2．6氣管切開(kāi)患者的心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，給予精神安慰，做好心理護(hù)理[6]?；颊呓?jīng)氣管切開(kāi)后不能發(fā)音，清醒者可采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示。有針對(duì)性的心理護(hù)理，可以有效減輕患者的緊張，恐懼心理，有利于手術(shù)配合和術(shù)后康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。3結(jié)果本組44例重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理，37例搶救成功，7例死亡，死亡原因均為腦疝，其中有1例并發(fā)肺部或切口感染。我們把通過(guò)確認(rèn)的實(shí)證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作秩序中,作為氣管切開(kāi)術(shù)后患者的常規(guī)護(hù)理;通過(guò)護(hù)理專題講座等形式更新護(hù)士的臨床知識(shí),提高醫(yī)院護(hù)理專業(yè)水平。4討論氣管切開(kāi)術(shù)后處理好顱腦外傷病人的呼吸道通暢問(wèn)題是極其重要的。但是若護(hù)理不周到則弊多利少，會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。重型顱腦損傷患者，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，免疫力下降，加上昏迷、臥床