應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援：群體性不明原因疾病應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援

應(yīng)急醫(yī)學(xué)第八章突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援群體性不明原因疾病應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援概述1病因分析2現(xiàn)場(chǎng)處置3內(nèi)容提要傳染性非典型肺炎（SARS）1998年山西假酒中毒案

海豹肢癥水俁病、痛痛病庫(kù)魯癥群體性不明原因疾病事件一、概述

日本明治初期，三井金屬礦業(yè)公司在神通川上游發(fā)現(xiàn)了一個(gè)鉛鋅礦，于是在那里建了一個(gè)鉛鋅礦廠。在鉛鋅礦石中還含有鎘化學(xué)符號(hào)是Cd。鎘進(jìn)入人體后，主要蓄積于腎臟，會(huì)對(duì)腎臟造成損害，抑制維生素D的活性。維生素D是人體不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，缺乏維生素D會(huì)妨礙鈣、磷在人體骨質(zhì)中的正常沉著和儲(chǔ)存，最后導(dǎo)致骨軟化。這個(gè)工廠在洗礦石時(shí)，將含有鎘的大量廢水直接排入神通川，使河水遭到嚴(yán)重的污染。河兩岸的稻田用這種被污染的河水灌溉，有毒的鎘經(jīng)過生物的富集作用，使產(chǎn)出的稻米含水量鎘量很高。人們長(zhǎng)年吃這種被鎘污染的大米，喝被鎘污染的神通川水，久而久之，就造成了慢性鎘中毒，痛痛病實(shí)際就是典型的慢性鎘中毒。

這種怪病的發(fā)生和蔓延，引起人們的極度恐慌，但是誰(shuí)也不知道這是什么病，只能根據(jù)病人不斷地呼喊“痛啊，痛??！”而稱其為痛痛病。大洋洲的巴布亞新幾內(nèi)亞獨(dú)立國(guó)...上世紀(jì)中期該國(guó)東部土著部落(名曰Fore)存在一種習(xí)俗.在親友死亡后..要吃掉死去親友的內(nèi)臟,包括大腦,該病的表現(xiàn)癥狀為頭痛、關(guān)節(jié)疼痛和四肢發(fā)顫，后期癥狀則為軀干共濟(jì)失調(diào)。變異朊蛋白引起的可傳遞的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，亦稱朊病毒病海豹肢癥一、概述海豹肢癥一、概述指一定時(shí)間內(nèi)（通常是指2周內(nèi)）在某個(gè)相對(duì)集中的區(qū)域（如同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自然村、社區(qū)、建筑工地、學(xué)校等集體單位）內(nèi)同時(shí)或者相繼出現(xiàn)3例及以上相同臨床表現(xiàn)，經(jīng)縣級(jí)及以上醫(yī)院組織專家會(huì)診，不能診斷或解釋病因，有重癥病例或死亡病例發(fā)生的疾病。（一）概念一、概述突發(fā)事件分級(jí)Ⅰ級(jí)

Ⅱ級(jí)

Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)

一、概述（二）群體性不明原因疾病分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)一、概述特別重大涉及兩個(gè)及以上省份，并有擴(kuò)散趨勢(shì)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門認(rèn)定重大較大一個(gè)省多個(gè)縣(市)

省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定一個(gè)省的一個(gè)縣（市）行政區(qū)域內(nèi)地市級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定社會(huì)影響大處置難度大現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查復(fù)雜臨床表現(xiàn)相似性、發(fā)病人群聚集性、流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性、健康損害嚴(yán)重性（三）特點(diǎn)一、概述統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)響應(yīng)

特別重大：國(guó)務(wù)院或國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門事發(fā)地省級(jí)人民政府組織協(xié)調(diào)市（地）、縣（市）人民政府特別重大級(jí)別以下：地方各級(jí)人民政府（四）應(yīng)急處理原則

一、概述2.及時(shí)報(bào)告2小時(shí)內(nèi)以電話或傳真；網(wǎng)絡(luò)直報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門或其指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告一、概述（四）應(yīng)急處理原則

3.調(diào)查與控制并舉

事件的不同階段，根據(jù)事件的變化調(diào)整調(diào)查和控制的側(cè)重點(diǎn)流行病學(xué)病因不明，應(yīng)以調(diào)查為重點(diǎn)，盡快查清事件的原因新發(fā)傳染病暴發(fā)時(shí)，很難在短時(shí)間內(nèi)查明病原，應(yīng)盡快查明傳播途徑及主要危險(xiǎn)因素（流行病學(xué)病因），立即采取針對(duì)性的控制措施，以控制疫情蔓延一、概述（四）應(yīng)急處理原則

4.分工合作、聯(lián)防聯(lián)控

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：

流調(diào)，提出防控措施，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)：收集有關(guān)證據(jù)，追究違法者法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)：積極救治有關(guān)部門：各司其職，積極配合

一、概述（四）應(yīng)急處理原則

5.信息互通、及時(shí)發(fā)布建立信息交換渠道非本機(jī)構(gòu)職能范圍的，應(yīng)及時(shí)將調(diào)查信息移交相應(yīng)的責(zé)任機(jī)構(gòu)按規(guī)定權(quán)限，及時(shí)公布事件有關(guān)信息一、概述（四）應(yīng)急處理原則

生物性因素：最常見，病原微生物或其代謝產(chǎn)物化學(xué)性因素：食物中毒、職業(yè)中毒、環(huán)境污染等物理性因素：核泄漏導(dǎo)致的放射性泄漏心因性因素：心理因素導(dǎo)致的群體疾病常見的是群體性心因反應(yīng)

（一）病因

二、群體性不明原因疾病病因分析描述流行病學(xué)—疾病的分布特點(diǎn)—形成關(guān)于致病因素的假說分析流行病學(xué)—

研究和初步驗(yàn)證假說—推論因果關(guān)系實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)—

確定因果關(guān)系（二）病因

分析方法二、病因分析流行病學(xué)特點(diǎn)臨床特征綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（二）病因分析方法二、病因分析1.核實(shí)與判斷專業(yè)人員：流病、臨床、檢驗(yàn)等核實(shí)內(nèi)容：臨床、流行病、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)判斷：是否存在

性質(zhì)、規(guī)模、種類、嚴(yán)重程度、高危人群、發(fā)展階段和趨勢(shì)（二）病因分析方法二、病因分析2.病例調(diào)查與分析搜索類似病例并開展個(gè)案調(diào)查、入戶調(diào)查和社區(qū)調(diào)查統(tǒng)計(jì)病例的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、病死率、病程等指標(biāo)，描述病例的三間分布及特征，進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設(shè)

基本思路

首先考慮常見病、多發(fā)病，再考慮少見病、罕見病，最后考慮新出現(xiàn)的疾病?；瘜W(xué)中毒：首先考慮常見的毒物，再考慮少見毒物。（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設(shè)

1）從臨床表現(xiàn)入手初步判定是感染性疾病還是非感染性疾病感染性疾?。杭?xì)菌性、病毒性，還是其他病原微生物，是否具有傳染性非感染性疾?。合冉Y(jié)合進(jìn)食史、職業(yè)暴露史、臨床癥狀和體征、發(fā)病過程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物。

再考慮心因性、過敏性、放射性（輻射）或其他的原因引起的疾病

（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設(shè)

2）從流行病學(xué)特征入手

掌握背景資料，了解影響因素歸納疾病分布特征，提出可能的病因假設(shè)：致病因子、危險(xiǎn)因素及其來源、傳播方式（或載體）、高危人群等（二）病因分析方法二、病因分析4.驗(yàn)證病因（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證：分析流行病學(xué)方法(病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究等)病因推斷原則：1）時(shí)間順序

確定暴露因素與疾病聯(lián)系的時(shí)間先后順序“因”一定先于“果”（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證2）劑量反應(yīng)關(guān)系將可疑因素按劑量進(jìn)行分級(jí)暴露因素的數(shù)量強(qiáng)度增加或持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)——發(fā)病的人群數(shù)量增加劑量反應(yīng)關(guān)系明顯，強(qiáng)有力地支持因果聯(lián)系

（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證3）暴露與疾病的分布一致疾病病因分布疾病地區(qū)、時(shí)間分布特征（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證4）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性不同的人群不同的地區(qū)不同的時(shí)間高度的一致性非常支持因果聯(lián)系沒有取得一致的結(jié)果不能排除因果聯(lián)系的推論（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證5）關(guān)聯(lián)的合理性

:言之有理

根據(jù)所掌握現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)，能合理地解釋6）關(guān)聯(lián)的特異性暴露因素與疾?。阂粚?duì)一的關(guān)系，或其他關(guān)系。（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學(xué)病因驗(yàn)證7）關(guān)聯(lián)的可逆轉(zhuǎn)性可疑致病因素的變化（增加、減少或去除）疾病發(fā)生率變化（升高或下降）

（二）病因分析方法二、病因分析4.驗(yàn)證病因（2）實(shí)驗(yàn)室證據(jù)收集樣本（血、咽拭子、痰、大便、尿、腦脊液、尸解組織等）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)驗(yàn)證假設(shè)

（二）病因分析方法二、病因分析4.驗(yàn)證病因（3）干預(yù)（控制）措施效果評(píng)價(jià)

:針對(duì)病原學(xué)病因假設(shè)進(jìn)行臨床試驗(yàn)性治療

根據(jù)流行病學(xué)病因假設(shè)，提出初步的控制措施效果評(píng)價(jià)5.判斷和預(yù)測(cè):綜合分析調(diào)查結(jié)果，描述分析，得出初步結(jié)論；預(yù)測(cè)分析，建議（二）病因分析方法二、病因分析（一）無傳染性的不明原因疾病

病人：積極救治，減少死亡。共同暴露者：醫(yī)學(xué)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)符合本次事件病例定義的病人，立即開展臨床救治。移除可疑致病源

食物中毒——封存可疑食物和制作原料職業(yè)中毒——關(guān)閉作業(yè)場(chǎng)所過敏性、放射性——立即移除或隔開可疑過敏原、放射源

三、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

（一）無傳染性的不明原因疾病

4.可能繼續(xù)受致病源威脅的群眾：盡快疏散

5.易感者：采取有針對(duì)性保護(hù)措施，優(yōu)先考慮高危人群6.健康教育

三、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

自身防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)處置人員進(jìn)入疫區(qū)時(shí)，應(yīng)采取保護(hù)性預(yù)防措施

防護(hù)原則：

處置初期：按照類似事件最嚴(yán)重性質(zhì)的要求進(jìn)行防護(hù)明確病原學(xué)：應(yīng)按相應(yīng)的防護(hù)級(jí)別進(jìn)行防護(hù)三、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

2.患者：隔離治療根據(jù)疾病的分類隔離治療：呼吸道傳染病、腸道傳染病、蟲媒傳染病重癥：立即就地治療，癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)送隔離轉(zhuǎn)運(yùn)中要注意采取有效的防護(hù)措施治療前注意采集有關(guān)標(biāo)本三、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

3.暴發(fā)或者擴(kuò)散的可能：封鎖

符合封鎖標(biāo)準(zhǔn)的，提封鎖建議封的范圍根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果來確定人群密集區(qū)域：建議停課、停工、停業(yè)4.病人家屬和密切接觸者：醫(yī)學(xué)觀察

觀察期限根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的潛伏期和最后接觸日期決定