腸道外營養(yǎng)課件

腸道外營養(yǎng)h

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就

營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)“無腸女”的20年全小腸及右半結(jié)腸切除TPN20年后（LCT）世界首例腸道外營養(yǎng)“無腸女”的20年腸道外營養(yǎng)

臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來有很大的發(fā)展，被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)評定及支持原則病人的胃腸外營養(yǎng)支持腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)狀況評定體重理想體重=[身高(cm)-100]0.9正常(<10%)，輕度(10%-20%)，中度(20%-40%)，重度(>40%)體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(cm)]2，18.5-25為正常免疫功能測定淋巴細(xì)胞總數(shù)(1.5-3.0

109/L)腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)狀況評定內(nèi)臟蛋白測定(g/L)

正常輕中重白蛋白35-50，28-35，21-27，<21轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5，<1.0腸道外營養(yǎng)營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度或無并發(fā)癥手術(shù)、慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的胸腹手術(shù)、多器官衰竭、多處骨折／燒傷中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評價(jià)

總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無嚴(yán)重出血傾向腸道外營養(yǎng)能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補(bǔ)充腸道外營養(yǎng)病人的胃腸外營養(yǎng)支持腸道外營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)(parentalnutrition,PN)

通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（AA）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。

分類：

全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素均由靜脈輸

入，不經(jīng)腸道攝入。

部分腸外營養(yǎng)：部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余

由靜脈輸入。

腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)制劑的種類葡萄糖（10%、50%）脂肪乳（20%、30%）長鏈脂肪乳（英脫利匹特）或中長鏈脂肪乳（力能）復(fù)方氨基酸（樂凡命）谷氨酰胺（力太）維生素（水樂維他，維他利匹特）微量元素（安達(dá)美）、電解質(zhì)、磷酸鹽（格利福斯）卡文腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的基本概念非蛋白熱卡的概念和生理作用：非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來源。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200kcal：1g糖脂比–葡萄糖與脂肪乳的比例

40：60～60：40正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ)

脂肪乳＋葡萄糖腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中氮量和熱卡的合理供給

沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1腸道外營養(yǎng)如何為病人計(jì)算腸外營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為11.4%250ml樂凡命：10g/4.5g.瓶=2瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%腸道外營養(yǎng)如何為病人計(jì)算腸外營養(yǎng)處方第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為20%250ml力能脂肪乳：750/500=1.5瓶折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注方式的發(fā)展腸道外營養(yǎng)從機(jī)體代謝角度合成蛋白質(zhì)的兩大基本要素是能源和氮源，缺一不可能源-提供合成的動(dòng)力氮源-提供合成蛋白質(zhì)的原料只有各營養(yǎng)素（還包括電解質(zhì)、維生素等）的同時(shí)輸入－才能使合成代謝處于最佳狀態(tài)腸外營養(yǎng)的規(guī)范實(shí)施一個(gè)都不能少！腸道外營養(yǎng)PN液的單瓶輸注目前單瓶輸注PN液的現(xiàn)象－臨床上非常普遍“補(bǔ)品”－是極大的誤導(dǎo)！單瓶輸注的弊端

單獨(dú)輸入的氨基酸：部分將被氧化供能－浪費(fèi)！單獨(dú)輸入葡萄糖：易引起血糖波動(dòng)，且高糖輸注損傷血管內(nèi)皮單獨(dú)輸入脂肪乳劑：是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因單輸時(shí)機(jī)體利用速度慢，10％500ml需耗時(shí)5

6h

脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭胸悶、心悸短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱輸注的脂肪不能有效利用，易出現(xiàn)并發(fā)癥如酮癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生脂肪超載綜合征腸道外營養(yǎng)用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸無法達(dá)到真正的全合一腸道外營養(yǎng)合理的營養(yǎng)液輸注方式AllinOne（全合一）全面、合理的營養(yǎng)素配比無菌配置（商品化混合液）輸注速度腸道外營養(yǎng)氨基酸脂肪乳葡萄糖腸外營養(yǎng)的發(fā)展從單瓶輸注到全合一腸道外營養(yǎng)C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000各種營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥減少護(hù)理工作量減輕全合一的優(yōu)點(diǎn)腸道外營養(yǎng)全合一混合配制推薦程序1

將安達(dá)美?及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3

將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng) 在此時(shí)加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復(fù)合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行。腸道外營養(yǎng)

腸道外營養(yǎng)全合一配制國內(nèi)現(xiàn)狀配置中心的建立需要大量投資目前全國有配置中心的醫(yī)院不超過400家配置時(shí)間長，產(chǎn)出有限，難以完全滿足臨床需要潛在危險(xiǎn)：顆粒、微生物污染配置中心目前配置的三升袋有80%為標(biāo)準(zhǔn)配方，完全可以用工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋產(chǎn)品替代腸道外營養(yǎng)電鏡發(fā)現(xiàn)濾膜上的雜質(zhì)顆粒腸道外營養(yǎng)電鏡發(fā)現(xiàn)濾膜上的真菌腸道外營養(yǎng)全合一未來的發(fā)展方向規(guī)范全合一配置中心的環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求參考國外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營養(yǎng)物質(zhì)腸道外營養(yǎng)

卡文—

工業(yè)化的三腔袋將凡命18Novum、英脫利匹特和葡萄糖預(yù)灌注在三個(gè)無氧腔內(nèi)有供中央靜脈輸注和周邊靜脈輸注的多種規(guī)格的產(chǎn)品，滿足臨床需要即開即混即溶便于儲(chǔ)存，室溫下可保存24個(gè)月空包裝袋預(yù)先生產(chǎn)，包裝獲多項(xiàng)優(yōu)秀醫(yī)療設(shè)計(jì)獎(jiǎng)即開即混即用！腸道外營養(yǎng)卡文

-處方信息腸道外營養(yǎng)卡文

的處方信息

卡文

的糖脂比43/57

---在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認(rèn)的最佳范圍。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護(hù)血管內(nèi)壁、保證全合一營養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用。卡文熱氮比166.7:1

---對于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對于氮量的需求更高，可以通過個(gè)性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。腸道外營養(yǎng)卡文

與多種藥液混合的穩(wěn)定性得到充分驗(yàn)證腸道外營養(yǎng)

卡文的益處以英脫利匹特和凡命18Novum（配方與11.4%樂凡命近似）為基礎(chǔ)的、完全相容的營養(yǎng)劑和電解質(zhì)的混合液無需計(jì)算處方，采取標(biāo)準(zhǔn)化PN配方有利于提高各種營養(yǎng)物質(zhì)的生物利用度,促進(jìn)氮平衡，可滿足臨床80%的患者需要有方便的加藥口，與微量元素共同使用—更好滿足長期腸外營養(yǎng)需求無需復(fù)雜的配制程序，安全性提高，徹底杜絕微生物及顆粒污染

卡文

—杰出的高科技產(chǎn)品，使全合一理論真正應(yīng)用于實(shí)踐！(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液)

腸道外營養(yǎng)卡文

自2004年6月在中國上市以來，已有超過15萬名患者安全使用經(jīng)驗(yàn)?zāi)c道外營養(yǎng)華瑞公司腸外營養(yǎng)產(chǎn)品脂肪乳制劑10%，20%，30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）20%力能（中長鏈脂肪乳）力文（結(jié)構(gòu)脂肪乳）尤文--魚油脂肪乳氨基酸制劑8.5%、11.4%樂凡命

谷氨酰胺雙肽—力太卡文

1920ml

1440ml維生素制劑水樂維他（水溶性）維他利匹特（脂溶性）微量元素制劑安達(dá)美（成人型）：含鉻，硒，鉬，鐵，鋅，銅，錳，碘，氟有機(jī)磷酸鹽制劑格利福斯

腸道外營養(yǎng)合理營養(yǎng)需要正確的營養(yǎng)制劑腸道外營養(yǎng)中長鏈脂肪乳–MCT/LCT（力能中長鏈）（社保甲類）腸外應(yīng)用的脂肪乳劑中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸按相同重量比（1:1