高血壓病-重慶市急救醫(yī)療中心史若飛- -

高

血

壓

病重慶市急救醫(yī)療中心史若飛主要內(nèi)容·概述（定義、危險因素、流行病學(xué)、病理生理）·臨床表現(xiàn)·診斷和鑒別診斷（分級和危險分層）·治療Essential

Hypertension·高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓（EssentialHypertension；PrimaryHypertension）,又稱高血壓病,占總高血壓患者的95％。流行病學(xué)·國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素超重:BMI≥24腹型肥胖（F≥80cm,M≥85cm)中度以上飲酒:每周至少飲酒一次高鹽膳食工作壓力、社會心理應(yīng)激流行病學(xué)·

中國高血壓病流行病學(xué)特點三高——高患病率、高死亡率、高致殘率三低——低知曉率、低治療率、低控制率流行病學(xué)·2002年,18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,估計患病人數(shù)1.6億多。流行病學(xué)冠心病心腦血管病成為中國人首位死因,高血壓是第一危險因素2004年心腦血管合并占總死亡的44.4%, 其中腦卒中和冠心病導(dǎo)致的死亡就占到2/3其它腦卒中流行病學(xué)·1991年,知曉率26.3%；治療率12.1%；控制率2.8%·2002年,知曉率30.2%；治療率24.7%；控制率6.1%病理生理交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS激活鈉鹽依賴性——水鈉潴留胰島素抵抗心臟、血管重構(gòu)內(nèi)皮功能障礙病理生理BP=CO×TPRBP:bloodpressureCO:cardiacoutputTPR:totalperipheralresistance臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn):起病緩慢，常無癥狀?？杀憩F(xiàn)為頭昏、頭痛、眩暈、耳鳴、疲勞、心悸等非特異性癥狀，與血壓水平不一定相關(guān)。A2亢進，主動脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音等非特異性體征。臟器損害和功能障礙的一系列癥狀(心、腎、腦、大血管、視網(wǎng)膜）。特殊表現(xiàn):高血壓危象。診斷、分級和危險分層高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征。動脈壓增高:SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg——最佳的預(yù)測血壓所導(dǎo)致心血管病的分界點診斷、分級和危險分層·2005年中國高血壓防治指南在未使用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2.3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。診斷、分級和危險分層·血壓的準(zhǔn)確測定汞柱血壓計測量為診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法靜坐休息5分鐘,測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡,排空膀胱；測量時上臂平于心臟,手臂應(yīng)有支撐,至少測量兩次,第一次測量雙側(cè)血壓,以后測右側(cè)血壓,氣囊充氣達(dá)到動脈搏動消失后20-30mmHg開始測量。診斷、分級和危險分層·動態(tài)監(jiān)測:2次或以上非同日多次測血壓其平均值均高于正常。連續(xù)變量波動特點晝夜節(jié)律——人體血壓特征比如:歐洲高血壓聯(lián)盟（ESH）推薦在診斷高血壓時，每天清晨和夜間測量血壓，總共7天，丟棄第一天讀數(shù)后取平均值，以此平均值反應(yīng)機體的血壓水平。診斷、分級和危險分層·鑒別診斷原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別:病史、體格檢查、實驗室檢查等。腎實質(zhì)病變——急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病腎動脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征血管性診斷、分級和危險分層分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<

120<

80正常血壓120

-

12980

-

84正常高值130

-

13985

-

891級高血壓(輕度)140

-

15990

–

992級高血壓(中度)160

-

179100

-

1093級高血壓(重度)≥

180≥

110單純收縮期高血壓≥

140<

901999年WHO/ISH指南委員會診斷、分級和危險分層·危險分層的依據(jù)WHO-ISH指南委員會根據(jù)Framingham心臟研究中10年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死患者的資料,計算出幾項危險因素并存時對以后心血管事件絕對危險度的影響。診斷、分級和危險分層低危中危高危極高危絕對危險10年內(nèi)CVD事件<15%15-20%20-30%>30%診斷、分級和危險分層·危險分層心血管病危險因素靶器官損害并存的臨床情況診斷、分級和危險分層·實驗室檢查指標(biāo)常規(guī)——尿常規(guī)、血糖、血脂、血鉀、血肌酐ECG、胸片、心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲選擇——血漿腎素活性、醛固酮、尿兒茶酚胺、血尿酸、眼底檢查、動脈壁彈性指標(biāo)、血管造影診斷、分級和危險分層用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲,女<65歲）吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L）診斷、分級和危險分層·靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）2、蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177μmol/L（1.22.0mg/dl）3、超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）4.視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄（Ⅰ、Ⅱ）診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層·并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177μmol/或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層有癥狀的外周動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層診斷、分級和危險分層n血壓（mmHg）n其它危險因素1級2級3級n和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或nDBP90-99DBP100-109

DBP≥110nI

無其它危險因素低危中危高危nII

1-2個危險因素中危中危很高危nIII≥3個危險因素nn或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危nIV并存臨床情況很高危很高危很高危診斷、分級和危險分層·高血壓患者臨床評價評價血壓水平,(排除繼發(fā)性高血壓病因）評價其它心血管危險因素評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價臨床相關(guān)疾病危險分層的評估治療方法治療原則全面、聯(lián)合、個體化治療目標(biāo)——降壓達(dá)標(biāo)、保護靶器官、預(yù)防心血管事件高血壓患者:<140/90mmHg糖尿病患者:<130/80mmHg糖尿病患者(尿微量白蛋白>1g)腎臟患者:≤125/75mmHg治療方法降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊?開始藥物治療中危:隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危:隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案治療方法1—2級高血壓險因素、靶器官臨床疾病改善生活方按式絕對危險分層極高危高危中危低危藥物治療藥物治療因素3~6月開始藥≥140/90物治療監(jiān)測血壓及危險<140/90繼續(xù)監(jiān)測≥140/90監(jiān)測血壓及危險因素6~12月開始藥物治療<140/90繼續(xù)監(jiān)測治療方法·非藥物治療措施減輕體重,BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽減少脂肪每人每日<6克占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶每日酒精量<20克控制飲酒增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙治療方法·降壓藥物利尿劑:氫氯噻嗪、安體舒、通呋塞米β－受體阻滯劑:美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛鈣通道阻滯劑(CCB):氨氯地平、硝苯地平控緩釋片血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):卡托普利血管緊張素II受體阻滯劑(ARB):氯沙坦α受體阻滯劑:哌唑嗪、特拉唑嗪治療方法醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病糖尿病慢性腎臟病預(yù)防腦卒中再發(fā)降壓藥物的強適應(yīng)征利尿劑

阻滯劑

ACEI

ARB

CCB治療方法n

繼續(xù)治療n血壓控制一年以上可減少劑量增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療改用另一類降壓藥減少劑量治療3個月后達(dá)到降壓目標(biāo)值治療3個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值有明顯副作用——降壓達(dá)標(biāo)、保護靶器官、預(yù)防心血管事件高血壓危象高血壓亞急癥:血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）但不伴靶器官損害。高血壓急癥:血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴有進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。急進性高血壓（惡性高血壓）—DBP>130mmHg，進行性腎臟損害，大量蛋白尿，急性腎功能衰竭。高血壓腦病—由于動脈太突發(fā)急驟升高，導(dǎo)致腦小動脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視乳頭水腫、出血；意識障礙、癲癇發(fā)作、陣發(fā)性呼吸困難、腦機能障礙的癥狀。顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、主動脈夾層動脈瘤高血壓危象進入監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快選用適合的降壓藥物——及時、適度的血壓控制。靜脈用降壓藥物:硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明、尼卡地平、肼苯達(dá)嗪等。1小時使平均動脈壓迅速下降但不超過25%，以后的2-6小時降至160/100-110mmHg；耐受并穩(wěn)定的情況下，以后24-48小時逐步降低血壓達(dá)正常水平。急性缺血性腦卒中:沒有明確要求立